卢婷2021年8月护理查房.docVIP

PAGE PAGE 2 十 病区护理查房记录 2021年08月 日期、时间： 2021-08-27 15:00 地点：十病区 主讲人：卢婷 参加人员： 科室床号： 1019床 患者姓名： 夏金妹 住院号：100937 查房内容：一例肺源性心脏病患者的护理查房 查房目的：掌握肺源性心脏病患者的临床表现，以及相应护理措施。 护士长（徐建丽）: 各位下午好，今天我们结合19床夏金妹的病情，讨论一下肺源性心脏病患者的病情及护理。首先请责任护士卢婷介绍病情，最后大家共同讨论对该病人应如何护理。 病史介绍：患者因“反复咳嗽、咳痰、气喘20余年”由其女儿带入我院，患者20多年前来反复在天气变化时出现咳嗽、咳痰现象。近10年并出现气喘，诊断为“慢性支气管炎、肺气肿、慢性心功能不全”，予抗感染、化痰、平喘、强心、利尿等治疗后好转。患者活动后气喘明显，需持续吸氧，日常生活不能自理，故再次入院。近期患者进食量少，稍活动后气喘明显，睡眠增多，且腰疼。近一年患者时有幻听、亢奋，查尿常规异常，血钾低，外院查尿培养提示大肠埃希菌，诊断“泌尿道感染，低钾血症”予阿莫西林克拉维酸及枸橼酸钾口服后症状好转。近半年甲状腺功能提示TSH进行性升高，T3减少，诊断甲状腺功能低下，予左甲状腺素钠对症治疗。近两月好转肾功能恶化，予海昆肾喜口服保肾治疗。患者于2021年07月01号由女儿用轮椅推入病区。 既往史：既往“右升结肠肿块”手术、“左下肺结核”病史20多年，“多发性脑梗死、冠心病、颈椎病、腰椎间盘突出、慢性支气管炎、肠炎”病史10余年，“左侧肩周炎”病史多年。无“高血压、糖尿病”慢性疾病，否认“结核、传染性肝炎、血吸虫病、伤寒”传染性疾病，否认药物过敏及食物过敏史。 个人史：久居原籍，未到外地，单位职员，初中学历，否认吸烟史，饮酒史、冶游史。 家族史：兄妹身体健康、家族中无类似病史，其他不详 身体评估：T：36.7℃，P：64次/分，R：19次/分，BP100/60mmHg。 发育 正常 营养 中等 体型 矮瘦型 体重42 kg 神经系统评估：意识清，GCS评分15分，右利手，四肢肌力5级，肌张力正常。 入院诊断：肺源性心脏病、腔隙性脑梗死 目前治疗：单硝酸异山梨酯、麝香保心丸、普罗帕酮、呋塞米、螺内酯、瑞舒伐他汀钙。 护理评估 1.病因和危险因素：了解患者有无家族遗传疾病、睡眠不足、情绪激动及潜在危险因素，有无疾病家族遗传史；有无烟酒嗜好、是否进行体育锻炼等。询问有无服用治疗肺源性心脏病药物史，是否进行正规、系统的治疗，是否遵医嘱正确服用药物，治疗效果以及用药情况等。 2.起病情况和临床表现：了解患者发病的时间，急缓及发病时所处状态；3.心理社会状况：观察病人是否存在因疾病产生的焦虑情绪等心理问题，了解病人和家属对疾病发生相关因素、治疗和护理方法、预后等知识的认知程度，病人家庭条件与经济情况及家属对病人的关心和支持。 4.身体评估： 1.生命体征：T 36.7℃ P 64次/分 R19次/分 BP100/60mmHg 2.体格检查：视诊：未见异常 触诊：腹软，无压痛，未扪及异常包块，肝、脾肋下未及 听诊：未及异常 皮肤：无黄染、水肿、褥疮，毛发正常 神经精神检查：神志清楚，慢性面容，表情自如、步态缓慢、查体合作，神经系统检查无明显异常。 实验室及其他检查： 血液检查：尿培养：大肠埃希菌 总蛋白：57.1g/L低于正常值 白蛋白：30.5g/L低于正常值 2.颈部血管彩超示：颈动脉硬化伴双侧颈动脉斑块形成， 3.心脏彩超示：左心室功能减退、二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流4.心电图示：窦性心律，ST-T改变。 护理诊断／问题 1、气体交换受损 与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收缩导致肺血流量减少有关。 2、活动无耐力 与肺、心功能不全或缺氧有关。3、体液过多 与心输出量减少、肾血流灌注量减少引起排尿减少有关。 4、睡眠型态紊乱 与呼吸困难不能平卧有关 5、自理能力下降：与疾病导致活动能力下降有关6、潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱 7、营养失调：低于机体需求量与年纪大、咀嚼能力下降、进食少、呼吸困难有关 护理目标 1、患者胸闷，气喘症状较前缓解 2、患者目前入厕洗漱等活动不会出现胸闷气3、患者水电解质平衡，血压稍低 4、患者夜间能半卧入睡，未见亢奋 5、患者自理能力较入院时有所提高，生活护理能得到满足 ADL:60分 6、患者目前未发生并发症 7、患者进食有所增加 护理措施 （1）气体交换受损 1.给予舒适体位，如抬高床头、半卧位、高枕卧位。 指导病人正确有效的呼吸技巧，鼓