劳动能力鉴定申请表.doc

劳动能力鉴定申请表 惠州市劳动能力鉴定委员会： 被鉴定人： 身份证号码: 工伤认定书编号： ，伤病时间： 受伤部位： 最终医疗诊断结论： 申请鉴定类别： 申请人： 申请人身份证号码： 居处： 用人单位看法（盖章） 联系电话： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 年 月 日 惠州市劳动能力鉴定须知 一、鉴定（确认）类别包括：1、工伤（患职业病）职工劳动功能障碍程度的鉴定，2、生活自理障碍程度的鉴定，3、因伤（病）申请提前退休的劳动能力鉴定，4、医疗终结期和停工留薪期确实认，5、旧伤复发确实认，6、医疗终结期后仍需治疗确实认，7、辅助器具安装、维修、更换确实认，8、其他受委托的劳动能力鉴定。 二、工伤伤残等级鉴定应在伤情、病情治愈或相对稳定。申请病退的、本人应写出书面申请，所在单位签名看法并盖章（失业的提交失业证复印件）。 三、申请或鉴定时应携带工伤认定书，被鉴定人的身份证原件及复印件、所有病历资料和原有的影像及化验资料、6张一寸近期免冠正面照片。并于鉴定之日后的20—40天内到原申请受理部门凭鉴定回执领取鉴定结论及相关资料。 四、申请复审鉴定的，应向市劳动能力鉴定委员会办公室交回原来所有鉴定结论文书。申请旧伤复发鉴定务必提供第一次鉴定结论或相关医疗资料。申请伤病因果关系鉴定务必提供疾病的明确诊断依据。申请延长治疗期鉴定务必要有医生的明确看法和治疗方案。自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲亲属、所在单位或者经办机构认为伤残状况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。 五、申请职业病诊断或鉴定的，请到省或惠州市卫生行政部门指定的机构办理。