侧隐窝及痛点阻滞病历模板.docxVIP

2012-09-22 12:45 入院记录 姓名：出生地:山东省兖州市value/性别:男职业:退休 年龄:67岁 入院时间:2012-09-22 12:40 民族:汉族 记录时间2012-09-22 12:45 value/婚姻:已婚病史陈述者:患者本人/亲属 主诉：腰椎术后3年，臀部及下肢疼痛2年加重半年。 现病史：病人3年前，因腰部不适伴右下肢行走无力，诊断为腰椎管狭窄，腰椎间盘 突出症。在本院行腰3/4髓核摘除术，腰椎后路椎管减压，并在L3/4放置Wallis内固定。 术后病人病症改善。2年前病人出现反复发作的阵发性臀部及右下肢疼痛，放射至右大腿后 部，右足底麻木，受凉后加重，咳嗽排便及屏气时加重，严重时下蹲困难。半年以来情况加 重，入住兖州九一医院住院保守治疗2个月，效果不佳。查X片、MRI示腰椎椎体不稳， 腰1至舐1椎间盘广泛突出，腰3/4椎间盘髓核脱出。为求进一步治疗，来我院门诊就诊， 门诊以“腰椎间盘突出症术后”收入住院。患者自发病以来饮食好、睡眠可，大小便正常, 体重未明显减轻。 既往史：病人有风湿病史10余年，间断治疗，阴雨天加重，能自行缓解。冠心病史 20年，7年前行冠脉搭桥术。病人自述血糖高，但是未经正规诊断治疗。否认高血压病史, 无肝炎、结核病史，有输血史。有磺胺类药物过敏史。 个人史：生于原籍，曾在东北当兵7年，末到过流行病疫区。无烟嗜好，少量饮酒。 婚育史：适龄结婚，配偶健康。生育有2子，2子皆体健。 家族史：否认家族中传染病及遗传病史。 体格检查T36.8 ℃, P75 次/分，R 19 次/分，Bp 140 /80mmHg 老年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表 淋巴结未扪及肿大。头颅正常，眼耳鼻无异常，口唇无紫组，扁桃体无肿大，咽部无充血。 胸廓对称，双肺呼吸音清。心前区无隆起，心尖搏动点在左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm, 心音有力，心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未 及，肠鸣音正常。直肠肛门生殖器拒查。脊柱，四肢见专科检查。 专科情况：颈椎头部生理曲度可，活动正常，无压痛点。胸椎腰椎弹性变差，前倾80° , 后倾20。，左右倾20°。后背掌压T9/10棘突略有压痛，程度(+-),腰椎无压痛点。骨盆 别离试验(-),挤压试验(-),梨状肌下孔体表投影压痛(-)o右侧大腿后有压痛点多处， 沿坐骨神经体表投影走行。股神经紧张试验(-),跟腱反射未引出。直腿抬高试验，左下肢 90° ,加强(-),右下肢70。，加强(-)o双侧4字征(-),双侧舐骼关节压痛(-)o仰卧 挺腹试验(-)。双侧蹲背伸肌力V级，跖屈肌力V级。双侧皮浅薄感觉正常。双侧巴氏征(-)。 辅助检查 2012年7月济南军区总院X线检查示：腰椎退行性改变，L3椎体滑脱。 初步诊断： .腰椎术后疼痛综合症.冠脉搭桥术后 医师签名： 病史记录属实，患方签字: 2012-09-22 14:19首次病程记录病例特点： ,腰椎术后3年，臀部及下肢疼痛2年加重半年。 .反复发作的阵发性臀部及右下肢疼痛，放射至右大腿后部，右足底麻木，受凉后加 重，咳嗽排便屏气时加重，严重时下蹲困难。半年以来情况加重。 .查体：T38.6 ℃, P75次/分，R 19次/分，Bp 140/80 mmHg,胸椎腰椎弹性变差， 前倾80。，后倾20。，左右倾20。。后背掌压T9/10棘突略有压痛，程度（+-）,腰椎无压 痛点。骨盆别离试验（-），挤压试验（-）,梨状肌下孔体表投影压痛（-）o右侧大腿后有压 痛点多处，沿坐骨神经体表投影走行。股神经紧张试验（-）o直腿抬高试验，左下肢90。， 加强（-）,右下肢70° ,加强（-）o双侧4字征（-）,双侧舐骼关节压痛（-）。仰卧挺腹试 验（-）o双侧蹲背伸肌力V级，跖屈肌力V级。双侧巴氏征（-）。 .辅助检查：MRI示腰椎椎体不稳，腰1至舐1椎间盘广泛突出，腰3/4椎间盘髓核 脱出。 初步诊断： 1.腰椎术后疼痛综合症2.冠脉搭桥术后诊断依据： .腰椎术后3年，臀部及下肢疼痛2年加重半年。 .反复发作的阵发性臀部及右下肢疼痛，放射至右大腿后部，右足底麻木，受凉后加 重，咳嗽排便屏气时加重，严重时下蹲困难。半年以来情况加重。 .查体：胸椎腰椎弹性变差，前倾80。，后倾20。，左右倾20。。后背掌压T9/10棘 突略有压痛，腰椎无压痛点。骨盆别离试验（-）,挤压试验（-），梨状肌下孔体表投影压痛 （-）o右侧大腿后有压痛点多处，沿坐骨神经体表投影走行。股神经紧张试验（-）。直腿抬 高试验，左下肢90。，加强（-）,右下肢70。，加强（-）。双侧4字征（-）,双侧舐器关节 压痛（-）o仰卧挺腹试验（-）o双侧胸背伸肌力V级，跖屈肌力V级。双侧巴氏征（-