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检查表编号:
公司安全检查计划执行原始记录表
名称: 地表充填安全检查表
任务编号
检查时间
被检单位
检查部位
检查部门
检查人签字
被检单位签字
序号
项目
检查内容标准
确认
存在问题
整改措施
整改时限
备注
1
人员
状态
作业人员按规定佩戴劳保用品
2
人员精神状态是否良好,无酒后上岗
3
应知应会掌握情况
4
现场手指口述确认法执行情况
5
特种作业人员持证上岗
相关岗位清楚了解现充填采场充填高度及段高强度要 求
6
根据充填倍线及配比,清楚了解并合理控制放砂及料 浆浓度(±71%)
大结构采场段高强度要求: 由底部开始0-30m段为 3.0MPa,30m-55m段2.5MPa,55m-90m段2.0MPa,90m-100m 段3.0MPa
7
根据现使用胶结材料性能及采场段高强度要求,清楚 了解现胶结材料充填配比
现场
照明
作业现场照明良好
作业区域应急灯完好
8
文明生 产
工作区域无积水、设备设施、牌匾无积尘、无油渍、无
9
工作区域卫生达标,物品摆放整齐、有序
第 2 页 ,共 2 页
序号
项目
检查内容标准
确认
存在问题
整改措施
整改时限
备注
10
管线
排查
进、排砂管路完好,无破损、无滴漏
11
检查通讯线路保持正常
12
消防
消防设施是否配备齐全、有效
13
设备安 全防护
设备设施安全防护措施齐全、完好
14
设施设备警示标牌、护栏是否规范
15
各种设备漏电保护、接地良好
16
氧气、乙炔瓶防震圈完好
17
氧气、乙炔存放处禁止吸烟;距离7米以上
18
放射源
放射源每周进行一次检测并认真记录
19
文明
生产
放射源点检记录填写完整
20
记录
台帐
各项记录保持完整、填写规范,无代签现象
说明:
1.对照检查标准,在确认栏符合安全标准的打“○” ,不符合安全标准的打“ × ”,并在存在问题栏内填写具体问题。
表中检查内容表述不全的,可在空白格内补充填写;未涉及的检查项划“/”。
编制人: 审核人:
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