2022年冠状动脉微血管功能障碍的评估和治疗（全文）.pdf

2022军冠状动脉微血筐功能障碍的评估和治疗（全文） 多数临床医生将冠心病的研究焦点和治疗重点集中在心外膜冠脉动 脉（ 0.5 mm - Smm ），但真仅占冠脉总循环的 5%左右，心肌灌注主要依 靠的是微循环系统， 即前小动脉 （ 0.1 mm - 0.5 mm ）和小动脉 （ 0.1 mm），二者通过冠脉灌注压和心肌代谢需求调节血管张力和血流量。冠状 动脉微血管疾病（CMVD）是？旨在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉 和小动脉的结构和（或 ）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证 据的临床综合征。 2017年我国发布了茵部《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专 家共识》。指南指出CMVD的发病机制主要与微血筐结构和功能异常以及 内皮功能损伤高关。按照CMVD 的不同病因可分为以下3种类型：不合 并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD、 合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD以 及真他类型的C MVD。 尽管目前多项研究己阎明了CMVD在一些疾病中 的病理生理机制和 预后影响，但越来越多的临床实践发现CMVD在各类心血管疾病中普遍 存在 ，可能影响特定人群的病理生理机制和预后。 指南 。 2020ESC发布了《冠状动脉微血管功能障碍的评估和治疗》 ESC工作组声明CMVD与多种心血管疾病存在密切联系，二者相E 影响， 强调从病理生理学延伸至治疗策略的重要性。 对于 CMVD 不伴阻塞性冠状动脉疾病（CVD L 心肌病和瓣膜性心脏 病，主要包括缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病 （INOCA L 心肌梗死伴非阻塞 性冠状动脉疾病 （MINOCA 且 Takotsubo 综合征和经皮冠状动脉介入或 冠状动脉搭桥术后的心绞痛。冥中ESC 指南根据最近发表的《心肌梗死的 第 4 版通用定义》，更新了 MINOCA 的诊断标准， 是指引起 心肌细胞损伤 的缺血机制 ，排除了非缺血性原因（如心肌炎L 对于 CMVD 伴阻塞性冠状动脉疾病 ，2020ESC 指南增加了冠脉微循 环障碍与慢性冠脉综合征（ccs L 急性冠脉综合征（ACS ）和冠脉无复流 的病理机制。 对于心肌病和瓣膜性心脏病人群，往往合并冠脉微循环障碍，比如射 血分数保留的心力衰竭、 糖尿病心肌病、 浸润性心肌病 、 肥厚型心肌病等。 冥中，肥厚型心肌病由于真自身的病理生理机制和结构异常与 CMVD 高 较强的相关性。2020ESC 指南强调了冠脉微循环障碍的危险因素以及女性 在冠脉危险因素和合并症方面比例高于男性。 这可能与雌激素在微血管舒 缩功能调节相关 ，如女性血筐直径较细、 ｛则支血流较少、 内皮功能障碍等。 同时，本版指南增加了医源性 CMVD ，强调了冠状动脉血运重建术导 致 CMVD 的机制可能是微血筐血栓或栓塞，建议冠脉介入术后测量 IMR 以评价患者预后。 目前评估 CMVD 的诊断方式包括 PET 检查、 心脏超声心动图 、 心脏 CT 扫描和心脏磁共振等非侵入性方式，及冠状动脉造影、 多普勒血流图、 冠脉血流储备 （CFR ） 和微血管阻力指数等侵入性检测。 每种技术都高真 优缺点，但缺乏直接可视化的冠状微循环评估方法。 在 CMVD 筐理方面，目前尚缺乏大型随机研究以及墓于证据的治疗 建议。 CMD 的主要管理目标（： 1 ）改善或消除心肌缺血，纠正病因 ；（2 ) 提高生活质量 ；（3 ） 改善预后，识别并干预影响临床结局的因素。 治疗方 、 、 式包括控制危险因素 （戒烟，控制