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附件 1
护 士 执 业 注 册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。
用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
本表的第 1、2、3、4、5 项由申请人填写,第 6 项由有关医疗卫生机构填写,第 7 项由注册机关填写。
表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
申请人情况
填报日期: 年 月 日
姓名性
姓
名
性
别
民
族
近期免冠照片
出生日期
年
月
日
国
籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间
年
考试成绩
毕业学校
所学专业
学 位
学
历
毕业时间
年
月
日 学 制
健康状况
专业学习经历
工作单位名称
单位祥细地址
单位登记号
行政区划
省(自治区/直辖市)
地区(市)
县(区)
邮政编码
联系电话
现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间
年
月
日
工作经历
拟聘用申请人的工作单位情况
是否首次申请注册
是□ 否□
请填写申请人工作详情
申请人签名 联系电话:
拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
准予注册□护士执业证书编号:
准予注册
□
护士执业证书编号:
不准予注册
□
不准予注册理由:
注册机关盖章
填写日期
年
月
日
同意 □ 不同意 □
单位法定代表(授权者)签字
注册机关意见(由注册机关填写)
单位盖章
填写日期 年 月 日
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