护理文书书写规范PPT学习课件.ppt

长期医嘱单： 1、吸痰、吸氧等护理记录要有体现 2、长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。 3、医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。 临时医嘱单： 1、要求立即执行的“”医嘱，需在15分钟内执行。 2、临时备用的“”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。 3、各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果“（+）”；阴性结果“（—）”。 护理记录单： 1、护理记录系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。 2、适用范围 （1）告病重、病危的患者。 （2）病情发生变化需要监护的患者。 （3）需要观察某项症状、体征或其他情况的患者。 护理记录单： 3、首次护理记录内容（模式） 入院时间、方式、原因、初步诊断、主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现、护理措施。 4、住院护理记录（模式） 病情变化、主诉症状、手术患者术前、术后情况、与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药、护理措施及效果 5、病情记录要点 运用P—I—O思路描述 (问题) (介入、干预、调停) (效果) 注意原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！！！ 护理记录单： 6、其他 转科护理记录 生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况 出院护理记录 出院时间、护理指导、健康宣教 7、儿科患儿护理记录单注意事项 儿科患儿体重以为单位，新生儿以g为单位 年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一岁以上小儿精确到月； 7岁以上入院时测量生命体征，包括血压，其余时间遵医嘱执行； 护理文书书写时应遵循3个三：即遵循三个“随时”、三个“重点”、三个“不能有”三“随时”：即有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗用药及手术前后随时记；三“重点”：重点记录客观事实、重点记录护理行为、重点记录护士确实做过的事情。三个“不能有”：主观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾的记录不能有，含糊其辞的记录不能有。 护理记录单： 8、护理记录书写常见问题 影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题; 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一 护理记录书写常见问题 书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围 护理记录书写常见问题 错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认和涂改 不规范编写：继观等 替别人签名 资料不完整 记录不及时，未在规定时间内完成（抢救病人） 手术清点记录单： 手术清点记录应当在手术结束后即时完成；器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。 手术中追加的器械、敷料应及时记录； 03 护理文书书写常见问题 一、主观臆造： 为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆断；如 前夜班护士将后夜班护理记录写好 未测生命体征而有数据记载 为准备晨会交办，6点钟有7点钟的记录 手术切口纱布渗血，护士自作主张推测为术中止血不当 护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，互不相符。如： 护理记录某种特殊药物用量与实际按照医嘱执行的药量不符 病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不一致 液体入量记录与医嘱量不符等 二、记录不准确：  患者，女性，19 岁，因「血小板减少性紫癜」入住某院内科。入院后予一级护理。患者有焦虑表现，下午已预约外院精神科会诊。当晚 19:00 患者离开病房，晚 24:00 被发现坠亡。护理记录中记载 1 小时巡视病房一次，病情无殊。查监控却显示护士 2 小时巡视病房一次，对该患者不在病房未引起关注。 争议焦点：1. 护理程序是否到位；2. 病历记载是否真实。 最后结果：护理行为不符合规范，病历记载不真实，存在过错，承担部份赔偿责任。 提醒：护士巡视病房是观察患者病情，及时发现、处理病人病情的有效方式。按分级护理要求，一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化。虽然护理记录为 1 小时一次，但监控显示巡视时间为 2 小时一次。因此，夜班护士务必按照分级护理要求巡视病房并如实记录。 案例：患者坠亡?? 护理记录与监控不一致 书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。 引流量500改为50 体温曲线由38℃改为37℃ “患者主诉腹痛”改为“患者主诉无腹痛” 字迹潦草，无法辨认，不知所云。尤以签名突出 个性化签名当属例外 三、记录涂改、字迹潦草 错误 正确 错误 正确 错