硬膜外麻醉中试验剂量的应用.ppt

硬膜外麻醉中试验剂量的应用 ; 随着硬膜外麻醉的广泛应用，其安全性也更加引人重视。为避免大量局麻药误注入蛛网膜下腔或血管，导致意外发生，硬膜外麻醉时均常规使用试验剂量。 ;理想的试验剂量 理想的试验剂量应能快速可靠地检测出①是否误入蛛网膜下腔②是否误入血管 ③能指导首次硬膜外的用药剂量。 ;局麻药误入蛛网膜下腔 硬膜外阻滞时，穿刺针（杜赫氏针Tuohy’s needle）或硬膜外导管误入蛛网膜下腔的发生率在0.61%~10.9%之间。16#、18#杜赫氏针误入蛛网膜下腔较易被发现，故误注局麻药入蛛网膜下腔而导致全脊麻的发生率较小。 ; Abraham等报道，当从腰2间隙注入1.5%的重比重利多卡因2ml到蛛网膜下腔时，两分钟内腰2以下感觉消失；若注入硬膜外腔，平均在8min后出现感觉消失，且位于腰2节区。硬膜外腔内注入单纯2%利多卡因5ml(100mg)，注药后8~10 min出现感觉阻滞，其范围为三个节区；若误入蛛网膜下腔，则2~5min内可产生全脊髓麻醉。当用利多卡因行蛛网膜下腔阻滞时，低位、中位、高位阻滞所需量分别仅为25mg、50mg、75mg。 ; 故目前仍无一种理想的试验剂量在判断是否误入蛛网膜下腔的同时，又能对硬膜外麻醉的首次用药量提供指导。因为试验剂量的局麻药量若偏小，对指导首次硬膜外用药无明显意义；若剂量稍偏大，误入蛛网膜下腔则易发生全脊髓麻醉。基于安全上的考虑，临床上首先要排除误入蛛网膜下腔的可能，试验剂量的局麻药量仅应为腰麻剂量的1/2~2/3，即使注入蛛网膜下腔，不会产生全脊髓麻醉，只会是一个中位的腰麻，而试验剂量对硬膜外首次用药量的指导作用暂不考虑。 ; 有人曾做过向蛛网膜下腔内注入等比重布比卡因的研究，当剂量为8~15mg时，其扩散范围和起效时间的变异性较大，故其不宜作为试验剂量使用。足部变暖可作为辨别蛛网膜下腔注药的有效体征，但并不十分可靠。;3. 局麻药误入血管 硬膜外阻滞时局麻药误入血管的发生率明显较其他区域阻滞高，这是因为硬膜外腔中有丰富的静脉丛，且这些静脉的压力相对较低，致使穿刺针误入血管时常无血液从针内流出，甚至回抽时（回抽时进一步的负压造成血管壁塌陷）也不见血液被吸出。误入血管可发生在穿刺过程中，也可发生在置入导管时，或者在麻醉期间因体位改变致导管尖端进入血管。误入血管的发生率在0.2%~11%之间，通常为2%，产科病人发生率偏高(7%~8.5%) ; 误入血管之所以有较大危害，是因为，第一，难以迅速而准确判断是否误入血管；第二，大剂量局麻药注入血管可迅速产生毒性作用，如惊厥、呼吸心跳骤停等，特别当使用了大剂量的布比卡因而导致的心跳骤停，其复苏机率几乎为零。自1979年，首次报道布比卡因引起心跳骤停后，众多学者热衷于寻找一检测误入血管的简单可靠的方法。 ; 有建议向血管内注入亚毒性剂量的局麻药来辨别是否误入血管。然而，此操作有许多局限性，最主要的是所需的局麻药用量还不清楚，但通常均大于3ml的标准试验剂量。还有建议使用空气、麻黄素、琥珀胆碱等作为检测误入血管的标记物，但均因灵敏度低、特异性不强或副作用大、且并发症多而未被临床医生所采纳。;3.1 检测误入血管的标记物——肾上腺素 1981年，Moore和Batra首次报道175名手术病人经静脉予以含15μg肾上腺素的局麻药。结果表明静注15μg肾上腺素后60秒内，心率（HR）从79次/分升至110次/分。随后的研究表明，对于未用术前药的病人，静注含肾上腺素15μg的局麻药后HR升高≥20次/分， SBP升高≥15mmHg是检测误入血管的敏感指标。自1981年后，该方法被广泛应用于临床。 ;3.1.1 肾上腺素试验的阳性标准 通过在试验剂量中加入肾上腺素来检测是否误入血管简单易行，但病人术前的一些合并症和用药情况会限制其广泛使用，或者需对其阳性指标进行修正。 服用选择性或非选择性β-受体阻滞剂后，心率对肾上腺素的反应减弱。虽然β-受体阻滞剂能减小静脉注射肾上腺素后心率的变化幅度，但2min内SBP升高15mmHg仍是可靠的指标。对其他心血管药物，如钙通道阻滞剂或抗心律失常药的研究还未见报道。 ; 无论成人或儿童，当处于1MAC麻醉状态下，氟烷和异氟醚可不同程度地抑制心血管系统，并干扰肾上腺素引起的心率加速反应。故当病人处于吸入全麻状态时，也应重新修订其阳性指标。在1MAC吸入麻醉状态下，通过注入含肾上腺素的试验剂量来检验是否误入血管的阳性指标应为HR增快≥8次/分或SBP升高≥13mmHg。单独行腰麻或硬膜外麻醉并不影响肾上腺素引起的心率加速反应，但能减弱其引起的SBP的升高。高位硬膜外麻