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神经急危重症多模态监测进展;面对各类神经急危重症病人,我们在如何监测和处理?;颅脑创伤治疗失败之探索(GCS=8分);神经重症监护领域发展迅速(新学科)
多学科小组合作成立了神经重症监护协会(NCS,2002年);神经重症多模态监测国际多学科专家共识(2014年);多模态监测(multimodality monitoring, MMM)
包括:
颅内压(intracranial pressure)和脑灌注压(cerebral perfusion pressure)
脑血流监测(cerebral blood flow)
脑氧监测(cerebral oxygenation)
脑代谢监测(brain metabolism)
脑电生理监测(electroencephalography);颅内压和脑灌注压;不同类??颅内压探头的优缺点;除了ICP绝对值,ICP波形也能提供重要信息,如脑顺应性;颅内压增高与死亡率、不良功能预后呈显著相关性;与降颅压治疗无反应病人相比,治疗有反应患者的2周死亡风险降低64%。;脑灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)-颅内压(ICP);Neurosurgery. 2017; 80: 6-15;无创性ICP评估:测量视神经鞘直径(ONSD);Meta分析结果表明:通过超声测量ONSD能有助于床旁评估颅内高压。;Recommendations;Recommendations;脑自动调节功能监测;PRx, 压力反应指数,可反映静态脑自动调节功能
PRx是动脉血压和颅内压之间的线性相关系数。
PRX值在-1至1之间。
当脑血管床反应性正常时,动脉压的升高引起脑血管在5-15s内收缩,随之脑血管流量及颅内压下降。反之亦然。4min内连续监测记录均匀时间点上的颅内压和动脉压值,计算其相关系数,便得到PRx。
;PRx正值;Neurosurg Focus. 2008; 25 (4): E2;Neurosurg Focus. 2008; 25 (10): E2;Recommendations;脑血流监测分类:
影像学扫描技术(CTP等):某一时间点,检查不便
经颅多普勒(TCD等):床旁,非持续性监测,可重复性
热弥散流量探头(TDP等):床旁,可持续监测,有创性;Xenon增强CT/CTP是获得全脑和局部CBF数值的一种有力的技术;经颅多普勒(TCD):
TCD主要用于aSAH后血管痉挛的监测
;对于重型TBI病人,TCD可在院前阶段发现哪些是脑灌注受损的病人。;通过连续TCD监测可测定TBI病人的大脑自动调节功能是否完整。;通过TCD可评估脑血管对CO2的反应性,间接判断颅内压力-容积顺应性。
另外,TCD还有助于脑死亡的判定。;热弥散流量仪(TDP)
有创性、连续性和定量监测局部脑血流量。
包含一根热敏电阻加热至高于组织温度,而近端还有一根温度探针。两者的温差转化为血流量。
CBF低于15ml/100g/min可诊断为低灌注。;Hemedex热弥散探头能床旁持续监测CBF。
运用CBF探头计算局部脑血管阻力能评估脑自动调节功能和CO2血管反应性。;Recommendations;脑氧监测;PbtO2受全身及局部因素所影响
全身因素:PaO2、PaCO2、FiO2、ABP、CO、Hb和心肺功能;
局部因素:ICP、CPP、脑自动调节 、脑代谢、 癫痫和脑氧梯度。
正常PbtO2范围为23-35mmHg。
在临床中,PbtO215-20mmHg应考虑其提示脑缺血,低于10mmHg则考虑严重缺血。;Crit Care Med. 2017; 45: 1907-1914;Crit Care Med. 2017; 45: 1907-1914;无创脉冲脑氧监测;颈静脉氧饱和度(SjvO2);SjvO2正常值范围为55-75%。;近红外光谱分析(NIRS);Critical Care Research and Practice. 2017; R6097265;Recommendations;Anesthesiology. 2018; 128: 401-415;能量代谢指标:乳酸、丙酮酸、LPR(最可靠)和葡萄糖;
兴奋性神经递质:谷氨酸;
细胞膜裂解指标:甘油
新型透析膜(100kDa):S100B、一氧化氮代谢产物和N-乙酰天冬氨酸;代谢紧张期:乳酸 兴奋性氨基酸 甘油
葡萄糖 丙酮酸
微透析信息不是主要的监测工具,提供补充资料,偶尔也可成为某些情况恶化的早期警告。;Brain. 2011; 134: 484-494;Crit Care Med. 2015; 43: 445-452;Recommendations;
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