患者安全目标(培训)演讲稿.pptVIP

肥 东 县 人 民 医 院 目标二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。 医嘱、处方合格率≥95% 第三十一页，共六十三页。 肥 东 县 人 民 医 院 目标二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 日常生活也需要沟通，沟通不好就会出现： 第三十二页，共六十三页。 目标三 确立手术安全核查制度，杜绝做错患者、手术部位及术式的发生 2005年向美国联合委员会报告手术部位错误共88例。 某大型医学院校附属医院事故： 手术部位：探查术，开关手术 术式：腔镜→开腹 谈话医师非手术者；手术会诊 肥 东 县 人 民 医 院 第三十三页，共六十三页。 1、择期手术医嘱前评估 2、部位识别 3、手术安全核查与手术风险评估 肥 东 县 人 民 医 院 目标三 确立手术安全核查制度，杜绝做错患者、手术部位及术式的发生 第三十四页，共六十三页。 瑞士奶酪理论 医疗错误发生的模式： 所有的漏洞变成一条直线时，错误事件 才会发生。 肥 东 县 人 民 医 院 第三十五页，共六十三页。 目标四 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 发达国家医源性感染（HAI）发生率5-10%，资源贫乏环境可超过20%。 美国每135名患者中就有1名因院内感染导致病情严重，相当于每年200万例，45-57亿美元的额外花费，以及9万人的死亡。 手卫生是确保患者安全的基本行为。 肥 东 县 人 民 医 院 第三十六页，共六十三页。 原来手卫生是如此之重要！ 怎么办？ 。 肥 东 县 人 民 医 院 六步洗手法 第三十七页，共六十三页。 第三十八页，共六十三页。 肥 东 县 人 民 医 院 第三十九页，共六十三页。 目标五 特殊药物的管理，提高用药安全 据报道，有67%的患者用药史有缺陷。 美国年用药错误受害人群150万人，死亡数千例，经济损失35亿美元。 1、特殊药物、高浓度电解质和易混淆药物严格管理。 2、医嘱核对。 肥 东 县 人 民 医 院 第四十页，共六十三页。 20世纪美国三大医疗事故 Betsy Lehman 事件：1994年11月 两位乳腺癌患者因注射正常4倍量的抗癌药物环磷酰胺导致心跳停止，其中一位不幸丧生。 --药物！ Willie King 事件： Willie King 因糖尿病引发闭锁性动脉硬化症需截除左下肢，因秘书在用电脑填写手术通知单时，误将左侧输为右侧，导致右侧下肢被误截的悲剧。 Ben kolb 事件：7岁患者Ben kolb 在耳鼻喉小手术进行局麻时，误将肾上腺素当成局麻药利多卡因，导致病人死亡。 --药物！ 肥 东 县 人 民 医 院 第四十一页，共六十三页。 海恩法则的启示 保证安全，预防为主： 1要预防死亡重伤事故，必须预防轻伤害事故； 2要预防轻伤害事故，必须预防无伤害无惊事故； 3预防无伤害无惊事故，必须消除日常不安全行为与不安全状态； 4能否消除日常不安全行为与不安全状态，取决于日常管理是否到位。 　 肥 东 县 人 民 医 院 第四十二页，共六十三页。 建新院 创三级 中国梦 医院梦 肥 东 县 人 民 医 院 广告： 第四十三页，共六十三页。 目标六 临床“危急值”报告制度 （一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。 3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 4.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 5.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 肥 东 县 人 民 医 院 第四十四页，共六十三页。 （二）建立“危急值”评价制度。 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报