公共场所从业人员健康体检表.docx

公共卫生从业人员预防性健康检查表 编号：体检日期：年月日 姓名 性别 年龄民族 工作单位 职业类别 食品□公共场所□生活饮用水□化妆品□消毒产品□ 贴照片 既往病史 内 病名 患病时间心 肝炎 痢疾 肝 伤寒 肺结核 皮肤病 其他 脾 肺 常 外 规 五 重症沙眼□急性出血性结膜炎□其他 检 皮 手癣□指甲癣□手部湿疹□银屑（或鳞屑）病□渗出性皮肤病□ 查 肤 化脓性皮肤病□接触性皮肤病□ 其 体检医师签名 胸部 X 线摄影（后前位） 检查项目 检查结果 检验师签名 实验室 肠 道 细 菌 培养及 沙门氏菌志贺氏菌 中华人 中 华 人 民 共 和 国 预 防 性 健 康 检 查 用 表 甲型肝炎抗体测定戊型肝炎抗体测定 检查结论： 检查结论： 主检医师签名： （体检机构盖章） 年月日 此表用于公共场所、消毒产品生产和供水从业人员的预防性健康检查。体检不合格的人员， 体检机构应将体检结果（复印件）及时报告娄烦县卫生局卫生监督所。