某某医院麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单电子教案.pdf

XX 医院麻醉科麻醉术前访视及 风险评估记录单 一般 姓名： 性别：（男/女） 年龄：岁 科室 : 床 住院号： 号： 情况 术前诊断： 拟行手术： 既往史：高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘慢支炎 肝炎 肾病 出血性疾病 过敏性疾病糖尿病其 简 他 要 过敏史：有/无 手术麻醉史：有/无 是否怀孕：是/否 病 输血史：有/无 是否月经期：是/否 个人史：烟口 酒口 其他 史 3 治疗用药史：抗凝药 降压药 -阻滞剂皮质激素 洋地黄降糖药 其他 ： 一般状况 差 尚可一般 好 身高： cm 体重： kg Bp mmHg PR 次 / 分 RR 次/分 T C 头颈部：无异常/疤痕/颈短/颈部肿块/后仰困难 （） （） 口腔：张口 cm ;牙齿：正常/松动 假牙 （ ）缺牙 I n W Ma ampati 评级 川 ;甲颏距离： 6cm 正常 体 相关病史：有/无 颌面部损伤、气管压迫移位、睡眠呼吸暂停综合症、肢端肥大、先天畸形、风湿 性关节炎 其他 胸:正常桶状胸佝偻胸腹:一般大腹蛙状脊柱:正常侧弯强直驼背 其他 检 ： ） 心肺听诊 正常杂音 （S D 级 呼吸音粗 干啰音 湿啰音痰鸣音 哮鸣音 其他 ： 精神行为 正常嗜睡昏迷烦躁谵妄认知障碍 ： v ； 屏气试验 ＞30 秒、 20 秒 肌力肌感觉：上/下肢 1 无异常 2 左/右感觉异常 3 左/右肌力减退 X 9 ; ; ; X 9 ; X 9 血 Rt: RBC: 10 /L Hb g/L Hct % PLT: 10 /L WBC: 10 /L 实 血型：A B AB O Rh( ： )mmol/L 血K+ ） 凝血检查 正常/异常 血糖值：（ 验 ( )mmol/L 室 肝功正常/异常 肾功 正常/异常 电解质 正常/异常 尿Rt 正常/异常 大便Rt 正常/异常 ECG 正常/异常 X-ray （） （） （） 抗 HIV ( ) 梅毒 （） 正常/异常 甲肝 乙肝 丙肝 其他检查： ASA 分级： I n m w v E 评 心功能分级： I