医院住院费用明细清单.pdf

XXXX医院住院费用明细清单 住牌号： 姓名： 性别： 科室： 医疗保险类别： 页数： 床号： 计费用期： 缴款合计： 打印日期： 医疗服务 医疗服务价格项目、药品或 计价 费用(元) 规格 单价(元) 数量 项目编码 一次性医用耗材名称 单位 自付 保险支付 小计 9800994111 一次性使用静脉留置针／BD飞玛 支 980099398 无针输液接头（密闭式）（进） 个 材料费 小计 1c A级三人以上房间 日 1 床位费（隔离病区加收） 日 床位费 小计 120100016s*1 压疮护理（每天收费不超过） 次 120100013-1 静脉留置针护理《含换药、封管 日 120100001*1 使用防褥疮气垫（床）加收 天 120100014-1 口腔护理 次 120100003 I级护理 日 护理费 小计 039972 注射用还原型谷胱甘脉［阿拓莫兰 0.9g 瓶 025170 10%氯化钾注射液 10ml:1g 支 600432 5%葡萄糖注射液（袋双管） 100ml 袋 600974 0.9%氯化钠注射液（袋双管） 250ml 袋 01683 甘草酸单铰半胱氨酸氯化钠注射 100ml 瓶 32360 口服水解蛋白［喜达康］ 10g 袋 020972 人血白蛋白（博雅） 10g:50g 瓶 218511 联酸钙D3片（II) 复方 片 02542 10%葡萄糖酸钙注射液 10ml:1g 支 600984 0.9%氯化钠注射液 100ml:c 袋 600923 0.9%氯化钠注射液 50ml 瓶 20943 枸地氯雷他定片［贝雪］ 8.8mg 片 02232 地塞米松磷酸钠注射液 1ml:5mg 支 600454 5%葡萄糖注射液（袋双管） 250ml 袋 4037 鳞酸铝凝胶［洁维乐］ 20g 袋 03930 注射用硫代硫酸钠 0.64g 瓶 01676 多烯磷脂酰胆碱注射液［天兴］ 5ml:232 瓶 西药费 小计 110200005 住院诊查费 日