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糖尿病患者生存质量特异性量表
编号:___________
下列问题有关您感觉或经历某些事情的“频繁程度”,根据您近两周的感
受,在相应的条目下打钩,每题只打一个钩。
一、 糖尿病对生理功能的影响
1、总的来讲,糖尿病对您的健康损害有 根本没 有点 有损害(中 很损 极度
多大? 有损害 损害 度) 害 损害
2、您经常有皮肤瘙痒、肢体麻木、疼痛 根本没 偶尔 有(约一半 经常 总是
等身体不舒适的感受吗? 有 有 时间) 有 有
根本没 偶尔 有(约一半 经常 总是
3、您是否感觉看东西越来越困难?
有 有 时间) 有 有
4、视力的下降对您的日常生活有多大影 根本没 有点 有影响(中 很影 极影
响? 有影响 影响 度) 响 响
5、身体不适的感觉对您的生活有多大干 根本没 有点 有干扰(中 很干 极干
扰? 有干扰 干扰 度) 扰 扰
6、你是否感觉听清别人讲话越来越困 根本没 偶尔 有(约一半 经常 总是
难? 有 有 时间) 有 有
7、听力的下降对您的日常生活有多大影 根本没 有点 有影响(中 很影 极影
响? 有影响 影响 度) 响 响
根本没 偶尔 有(约一半 经常 总是
8、您是否常感到胸痛,胸闷和心悸吗?
有 有 时间) 有 有
根本没 偶尔 有(约一半 经常 总是
9、您是否感到皮肤和脚很容易感染?
有 有 时间) 有 有
10、皮肤和脚的感染对您的生活有多大 根本没 有点 有影响(中 很影 极影
影响? 有影响 影响 度) 响 响
11、您是否觉得对外界事物的反应能力 根本没 有点 下降了(中 下降 下降
下降了? 有下降 下降 度) 很大 极大
根本没 偶尔 有(约一半 经常 总是
12、您是否感觉饥饿?
有 有 时间) 有 有
二、 心理维度
1、糖尿病经常给您的日常生活 有(约一半时
根本没有 偶尔有 经常有 总是有
带来麻烦和不变吗? 间)
2、您是否经常想糖尿病对您意 有(约一半时
根本没有 偶尔有 经常有 总是有
味着什么?
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