胸痛规范化评估与诊断中国专家共识课件.ppt

* * * 内科住院患者PE预防策略的权威推荐 LDUH：小剂量普通肝素 LMWH：低分子肝素 内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH进行预防。预防VTE的有效剂量：依诺肝素40 mg qd；达肝素5000 U qd。建议治疗时间为6～14天 对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使用LMWH、LDUH或磺达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防 2009内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 2012 ACCP 9th CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195S–e226S 中华结核和呼吸杂志 2009 32:3-8 * 学习交流PPT 致命性胸痛: 4、其他非致命性胸痛 4．其他非致命性胸痛：急诊就诊的胸痛患者中大部分为非致命性胸痛，包括各种心原性胸痛和非心原性胸痛。同时，伴随着社会发展，生活节奏加快，普通群众对健康的需求意识增强，也导致心理·精神原性胸痛的发生比率显著升高，需要临床医生注意鉴别诊断。 由于本组疾病涉及多个系统，各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死及物理与化学因子均可刺激胸部感觉纤维产生痛觉冲动。患者胸痛表现多样化，包括其胸痛部位可多变不固定，疼痛性质无特异性，持续时间或很短（数秒），或很长（数小时或数日）； 诱发及加重的因素可能与进食、饮水、呼吸运动、外伤等相关；或随体位变换、躯体特定动作而变化。在排查致命性胸痛后，需依据患者的具体病史及临床表现特点（表 10），结合必要的辅助检查确诊。 对于暂时无法确诊病因的患者，需进行跟踪随访，尽可能最终确定病因，以确保患者获及时得相应治疗。 * 学习交流PPT 四、实验室与无创辅助检查 面对数量庞大的胸痛患者，正确及合理选择必要的实验室及辅助诊断技术不仅可迅速完成诊断，也可有效避免医疗浪费。 （一）实验室检查 1．心肌损伤标志物：传统心肌损伤标志物包括 cTn、CK-MB、肌红蛋白等一系列反映心肌细胞坏死的生物分子。近年来，多种新型生物标志物如缺血修饰蛋白、心型脂肪酸结合蛋白等也逐渐应用于临床，但是至今为止，cTn 由于其良好的敏感性及特异性，获得广泛认可，2008 年《推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义》将 cTn 列为 ACS 定义与分型的主要标志物。 倘若无 cTn 检测条件，建议使用 CK-MB 作为替代的心肌损伤标志物。需要注意的是，cTn 不是心肌梗死特有的标志物，cTn 水平升高仅提示心肌细胞受损，可以导致心肌细胞受损的缺血与非缺血性因素均可出现 cTn 升高（表 11）。 * 学习交流PPT * 学习交流PPT 四、实验室与无创辅助检查 cTn 的释放曲线有助于判断患者的临床病因，缺血性心肌梗死在 2-4 h 后出现增高，10 - 24 h 达到高峰，一般在 10 -14 d 左右恢复基线水平。其他病因导致的 cTn 升高，多在升高后恒定维持在一定水平，或骤然升高与下降，可与急性心肌梗死鉴别。 最近，cTn 的高敏或超敏测定方法，其检测低限提高 10 - 100 倍，未来有望成为早期诊断及排除急性心肌梗死的生物标志物。 2．D- 二聚体：D- 二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标志物，可作为急性肺栓塞的筛查指标。D- 二聚体 500 ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞症。 * 学习交流PPT 四、实验室与无创辅助检查 （二）无创辅助检查 1．心电图：所有因胸痛就诊的患者均需进行心电图检查，首份心电图应在接诊患者 10 min 内完成。建议医院内就诊的胸痛患者采用标准 18 导联心电图，院前急救医疗系统采用标准 12 导联心电图检查。 心电图是诊断缺血性胸痛的重要手段，而对于其他胸痛疾病可能具有间接的提示意义。部分急性肺栓塞的患者心电图可出现 SiQⅢTⅢ、肺型 P 波、右束支传导阻滞等右心负荷过重的表现。急性心包炎患者具有除 aVR 及 V1 导联外广泛 ST 段弓背向下抬高。 2．超声心动图：超声心动图也是一项诊断胸痛患者的重要无创检查，如果发现新发的室壁矛盾运动、主动脉内出现游离内膜瓣、右心扩张并室间隔左移呈“D”字形等，可有助于急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断。对于其他非致命性胸痛，如应激性心肌病、心包积液等，超声心动图也具有重要的诊断价值。 * 学习交流PPT 四、实验室与无创辅助检查 3．心脏负荷试验：心脏负荷试验包括平板运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌核素灌注显像，在近年来，负荷核磁共振成像也逐渐投入应用。各类负荷试验均有助于协助排查缺血性胸痛，但是，对于存在血液动力学障碍、致命性胸痛以及严重的主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等情况禁忌选择心脏负荷试验。 4．胸片：胸片适用于排查呼吸系统原性胸痛患者，可发现的疾病包