胸水诊疗规范课件.ppt

包裹性积液 水平裂积液 * 学习交流PPT [超声检查] 可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。 * 学习交流PPT [胸膜活检] 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。[胸腔镜或开胸活检] 由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%，为拟定治疗方案提供了依据。 [支气管镜] 对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。 * 学习交流PPT [诊断和鉴别诊断] 一、确定有无胸腔积液 中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征均较明显。少量积液（0.3L）仅表现为肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位胸片，体征上需与胸膜增厚鉴别，B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。 * 学习交流PPT 以上缺乏特异性，因为胸水蛋白，细胞数多少除与原发病外，还与胸水数量及生成速度有关。 Light提出新的鉴别标准： 1、胸水中蛋白 血清中蛋白 2、胸水中LDH 血清中LDH 3、胸水中LDH水平＞血清正常值高限的2/3 此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L,胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6，血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L. ＞0.5 ＞0.6 * 学习交流PPT 二、区别漏出液和渗出液 1.外观 漏出液：清澈透明、无色或浅黄色，不凝固 渗出液：透明或草黄色或棕黄色，或血性，可自行凝固 2.比重（1.018为界） 蛋白质含量（30g/L为界） 细胞数（500×106/L为界） 小于以上界限为漏出液，反之为渗出液 * 学习交流PPT 三、寻找胸腔积液的病因 类肺炎性胸腔积液（parapneumonic effusions）系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。 先有炎症症状、体征后有胸腔积液。 类肺炎性胸腔积液特征：积液量不多，呈草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。 脓胸：脓性、粘稠，涂片革兰染色找到细菌或脓液培养细菌阳性。 * 学习交流PPT 三、寻找胸腔积液的病因 漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症、腹膜透析等。 在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎。 ★多见于青壮年 ★胸痛：积液多后减轻或消失，但出现气急 ★结核中毒症状 ★胸水检查：淋巴细胞为主，间皮细胞<5％，蛋白质多>40g/L，沉渣找结核杆菌或培养阳性（20％） ★胸膜活检阳性（60－80％） ★PPD皮试强阳性 ★老年患者 * 学习交流PPT 老年胸膜炎的临床特征（供参考） （1）癌性多为后期胸痛，结核则早期胸痛较多 （2）癌性胸膜炎多数不发热，病初发热者多为TB （3）胸水伴有肺外表现者多为癌性 （4）伴肺不张、肺门或肺内肿块多为癌性，伴TB灶 多为TB性 （5）血性胸水多为癌性 （6）抗痨后胸水增多为癌性 （7）胸水细胞学、PCR检查有助于诊断 * 学习交流PPT 三、寻找胸腔积液的病因 恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液。 特点： ★以45岁以上中老年人多见 ★胸痛、血痰、消瘦症状 ★胸水血性、量大、增长迅速，CEA>20ug/L,LDH>500U/L ★胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜、胸腔镜检查。 * 学习交流PPT 恶性胸液与TB性胸液治疗的临床鉴别要点 (供参考) 恶性 结核性 40岁以上 83.3% 38% 胸痛特点 呈持续性，随胸液 起病时有胸痛， 增多而加剧 随胸液增多而减轻 胸痛时发热 少见 多见 血性胸水 65.8% 9% 胸水量 大中量占74.8% 中小量占91.2% 结核菌素 3.8%