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昏迷相关知识 意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力，这种应答能力主要受大脑皮质及皮质下网状结构的控制，它包括意识清晰度和意识内容两方面。意识清晰度有赖于脑干的网状上行激活系统，而意识内容的完整则取决于大脑皮质的功能。凡引起上行激活系统的损害，或造成大脑皮质功能不全诸多因素，均能导致应答能力的减弱或消失，即为意识障碍，严重的意识障碍称昏迷。患者表现为意识丧失，运动、感觉和反射失去正常反应。昏迷是临床常见急症，因患者缺乏主诉，不易诊断，病死率高。 【病因】 1.颅内病变 (1）脑血管病：脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血等。 (2）颅内占位：脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫等。 (3）颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿、硬膜下或硬膜外血肿等。 (4）脑内异常放电：癫痫大发作或癫痫持续状态。2.全身性疾病 (1）重症急性感染：肺炎、伤寒、中毒性菌痢、流行性出血热、败血症、脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾等。 (2)内分泌与代谢障碍：糖尿病性昏迷、垂体性昏迷、甲状腺危象、肝性脑病、尿毒症脑病等。 (3）水、电解质平衡失调：低钠、低氯、酸中毒、碱中毒、肺性脑病。 (4）心血管疾病：急性心肌梗死、严重心律失常、高血压危象等。 (5)中毒及意外伤害：工、农业毒物中毒，一氧化碳中毒，镇静药、麻醉药、毒品过量，高温中暑，触电，溺水，自缢等。 【临床表现】 根据意识障碍程度的不同，临床表现也有差异。主要根据患者对言语、感觉（包括触觉、推、摇、声、光、疼痛）刺激所产生的反应及运动反射障碍来判断。广义上，昏迷包括不同程度的意识障碍，如嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷。而狭义上的昏迷，仅指以下三种类型。 1.昏睡长时间处于睡眠状态，较重的疼痛刺激或较简单的言语刺激方可唤醒，并能做简短、模糊、而不完全的答话，当外界刺激停止时，立即又进入睡眠状态。自发性言语，运动减少。 2.浅昏迷对声、光等刺激无反应，对疼痛等强烈刺激（如压迫眶上缘）有躲避反应及痛苦表现，但不能回答问题或执行简单的命令。角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射可存在，生命体征无明显的改变。 3.深昏迷对外界刺激均无反应，肌肉松弛，各种生理反射消失，生命体征不稳定，随时有可能死亡。 【辅助检查】 1.生化检查根据昏迷病因选择性检查血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质、血气分析、血清胆碱酯酶等。疑有中毒患者，可对呕吐物、排泄物或血样做毒物鉴定。 2.影像学检查根据昏迷病因可选择做心电图、脑电图、B超等。疑有颅内病变，可做头颅CT或磁共振（MRI)。 3.脑脊液检查疑有颅内病变，而头颅CT阴性者，根据病情可做脑脊液检查，观察其外观、颜色、透明度、压力、性状，进一步做脑脊液常规、生化、培养、乳酸测定、囊虫抗原抗体等。如为血性脑脊液，多为脑出血破入脑室或蛛网膜下腔出血。如为黄色、浑浊脑脊液，多为颅内感染等。如为米汤样脑脊液，多为流行性脑脊髓膜炎。 【诊断与鉴别诊断】 1.确定是否昏迷根据患者对外界环境的刺激及自身感觉、运动的反应能力减弱或消失、各种生理反射功能障碍，结合病史，对昏迷诊断尚不难。但要和那些貌似昏迷的情况相鉴别。 (1）精神抑制状态：常见于癔症或强烈心因性反应后，患者卧床，对刺激无反应，呼之不应，推之不动，有时会紧闭双眼，翻开眼睑时会遇到抵抗、眼球回避现象，放平后即迅速紧闭。部分患者可有呼吸加快、肢体僵硬。生命体征平稳。而真性昏迷患者眼睑较松，无抵抗现象，放平后闭拢缓慢。 (2）失语：一些瘫痪伴有嗜睡、失语的患者因言语功能障碍，对外界刺激失去反应能力而易被误诊为昏迷。可用声、光、疼痛刺激来鉴别，可给患者做示意动作，观察其是否理解、领会或欲语不能。 (3）木僵状态：常见于精神分裂症，患者不语不动、不饮不食、不排尿便，即使给强烈刺激也无反应。多数患者表现为蜡样屈曲、违拗。有时可出现兴奋躁动，当兴奋时患者能回忆起木僵时所受的环境刺激，以此来鉴别患者有无意识障碍。 2.明确病因 (1）发病形式：急骤发生的昏迷，常见于急性脑血管病、颅脑外伤、中毒及触电等；亚急性起病见于代谢性脑病、化学性、烈性传染病等；逐渐发生者要考虑颅内占位或慢性硬膜下血肿等；短暂性昏迷见于一过性脑供血不足或癫痫大发作后等。 (2）首发症状：起病前有剧烈头痛、呕吐常见于出血性脑血管病；病初有发热，多见于颅内或全身感染性疾病；昏迷前有精神症状，提示病变（炎症、肿瘤）在大脑额叶或颞叶；昏迷前有外伤，如出现耳、鼻、口腔出血可能有颅底骨折；外伤后昏迷较深，脑部症状明显可能伴有颅内大量出血。 (3）伴随症状：不少症状和体征能提示脑损害的部位和性质，应予以重视。昏迷伴有呕吐，提示系颅内压增高，多见于脑出血、颅内占位病变等；昏迷伴有抽搐，多见于脑出血、癫痫持续状态、灭鼠药中毒等；昏迷伴有偏瘫，多见于脑出血、脑梗死、颅内占位病变