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医师执业注册申请审核表(范本)
医师执业注册申请审核表
姓 名: 王××
医 师 资 格 级别: 执业医师或执业助理医师
类别: 临床或口腔或中医或公卫
医师资格证书编码: 200033110330922790319352
医师执业证书编码:
填表时间: 2006年 12 月 13 日
中华人民共和国卫生部监制
9、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11、如填写内容较多,可另加附页。
姓 名
王××
性 别
男
出生年月
1979.3
民 族
汉
学 历
本科
所学系、专业
临床
家庭地址及
邮政编码
庆春路216号 310006
专业技术职务
任职资格
初级
身份证号码
330922790319352
申请执业
机构名称及
登记号
浙江省人民医院
申请执业
机构地址
杭州上塘路158号
邮政
编码
310014
申请执业类别
临床
获得执业助理医师资格的时间
获得执业医师资格的时间
2000年12月14日
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
无
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证 明 人
1998.3-至今
浙江省人民医院
初级
李××
身体和健康状况
健康
业 务 水 平
考 核 机 构
或 组 织 的
名 称 和 培
训 时 间 及
考 核 结 果
浙江省人民医院 合格
其他要说
明的问题
无
申请人签字: 王×× 2000
考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)
考核合格
印 章
负责人:张×× 2000
执业机构
意见
级别:执业医师
类别:临床
拟聘用科目:内科
印 章
负责人:张×× 2006年 12
执业机构上级主管部门审批意见
级别:执业医师
类别:临床
拟聘用科目:内科
印 章
负责人:林×× 2006年 12
卫生行政部门审批意见
执业机构及登记号:浙江省人民医院
机构地址及邮编:上塘路158号 310014
级别:执业医师
类别:临床
聘用的科目:内科
印 章
负责人:林×× 2006年 12
医师执业证书编码
执业医师 11033××××××××
执业助理医师
备 注
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