乳头括约肌切开联合乳头大气囊扩张治疗胆总管结石的临床效果.docVIP

乳头括约肌切开联合乳头大气囊扩张治疗胆总管结石的临床效果 目录 TOC \o 1-9 \h \z \u 目录 1 正文 1 文1：乳头括约肌切开联合乳头大气囊扩张治疗胆总管结石的临床效果 1 1、临床资料与方法 2 2、结果 4 3、讨论 4 文2：腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果 6 参考文摘引言： 8 原创性声明（模板） 9 文章致谢（模板） 10 正文 乳头括约肌切开联合乳头大气囊扩张治疗胆总管结石的临床效果 文1：乳头括约肌切开联合乳头大气囊扩张治疗胆总管结石的临床效果 目前，内镜下乳头括约肌切开技术成熟，对于部分合并肝内胆管结石的患者也可采用[1]，但简便、快捷取石仍是胆总管结石内镜下治疗的要求。早期多通过EST扩大乳头口后采用取石器械进行取石，内镜下十二指肠乳头气囊扩张术可以直接充分扩张乳头口，避免乳头括约肌过度切开，且扩张直径大于单纯乳头括约肌切开，取石操作更方便。与单纯EST相比，乳头气囊扩张可以减少术中碎石器械使用率[2]，缩短手术操作时间[3]，减少出血等并发症风险[4]。由于乳头括约肌周围组织结构的限制，扩张必须在一定范围进行，过大的扩张可能导致出血、穿孔等并发症。目前，胆总管结石内镜取石术中乳头气囊扩张的直径并无具体要求，一般将扩张直径以上称为大气囊扩张[5]，最大扩张直径可达[6]。2015年1月～2019年1月我科行内镜下十二指肠乳头括约肌切开联合大气囊扩张取石治疗胆总管结石59例，效果良好，现报道如下。 1、临床资料与方法 一般资料 本组59例，男25例，女34例。年龄53～89岁，(±)岁。12例无症状，MRI诊断为胆总管结石择期入院行内镜下取石治疗。47例因腹痛、腹胀、发热等症状就诊，其中体格检查巩膜黄染31例，27例伴白细胞升高诊断为急性胆管炎，4例CT提示胰腺肿大伴渗出，血淀粉酶分别为484、673、1123、986U/L(我院正常值30～110U/L)，诊断为急性胰腺炎。实验室检查白细胞及胆红素升高31例:白细胞×109/L～×109/L，中位数×109/L(我院正常值×109/L～×109/L);总胆红素～334μmol/L，中位数μmol/L(我院正常值0～26μmol/L)。59例术前MRI示胆总管直径～，(±)mm;结石数目1～7枚，(±)枚;结石直径～，(±)mm。合并胃癌1例(进展期胃癌不能耐受手术)，合并胆囊结石7例(胆囊结石1～5枚)。有胆囊切除史41例，因脑梗死、冠心病和心脏支架术后口服抗凝药史7例，术前均停药5d以上。 病例选择标准:无明显手术禁忌，首次行EST联合柱状气囊扩张取石，结石最大直径～，数目不限，充满性胆管结石除外。排除标准:①重症急性胆源性胰腺炎;②严重凝血功能障碍;③合并胆胰管恶性肿瘤;④有EST或EPBD手术史;⑤合并肝内胆总管结石;⑥有毕Ⅱ式胃大部切除术史;⑦内镜下选择性胆管插管失败;⑧气囊扩张直径。 方法 日本奥林巴斯TJF-260v十二指肠镜，一次性乳头切开刀(德国环球医疗有限责任公司，型号GSP-25-20-030，批文号:国械注进)，一次性乳头柱状扩张气囊(常州市久虹医疗器械有限公司，JHY-BD-12-60-200～JHY-BD-20-60-200，批文号:苏械准，气囊直径～)，ERBE-300D高频电发生器[德国爱尔博电子医疗仪器公司，批文号:国食药监械(进)字]，英寸一次性导丝[安瑞医疗器械杭州有限公司，型号:AMH-GW-S3545，批文号:浙食药监械(准)字]，一次性取石气囊(常州市久虹医疗器械有限公司，/15-B，批文号:苏械注准)，一次性鼻胆引流管。 术前常规禁食水8h。左前臂静脉留置针，术前口服利多卡因胶浆10ml，术前5min肌肉注射山莨菪碱10mg、地西泮5～10mg、盐酸哌替啶50mg。取俯卧位，术中心电监护、吸氧。常规插管成功后行胆管造影明确结石数目及大小。乳头括约肌切开约后依据结石大小及胆管扩张直径，用稍大于最大结石直径的扩张气囊进行乳头扩张，对于条柱状结石扩张气囊直径和结石横截面直径相当即可，不必扩张至结石最大长径。在透视下将柱状气囊张力扩张至狭窄部位腰部完全消失即停止，必要时重复扩张1～2次。扩张结束后拔出扩张气囊留置导丝，沿导丝使用取石气囊进行取石，确认无结石残留结束操作。取石术后常规留置鼻胆管引流，并给予禁食、抑酸、抗感染及抑制胰腺分泌等治疗，密切观察术后体温，腹部症状及体征，术后24h检测血常规和血淀粉酶。出院前行鼻胆管造影了解有无结石残留，残留结石短期或择期再次行内镜下取石治疗。 观察指标 一次性结石清除率、术后24h血淀粉酶水平和术后胰腺炎、出血、穿孔并发症发生率。依据2018年日本消化内镜学会ERCP指南术后并发症的诊断标准如下