老年高血压治疗对策.ppt

* * 第一阶段的观察，CCB的治疗和安慰剂相比可以减少脑卒中发生42％，第二阶段原来用安慰剂后来用了降压药物，结果这两组之间依然有显著性差别，原治疗组比原安慰剂组仍减少30％。由此可见，降压治疗要及早开始，早降压早得益，积极的降压能有更大的获益。由于钙拮抗剂多方面的优势，2004年指南中明确的提出，老年病人、单纯收缩期高血压病人、心绞痛病人、外周血管疾病、颈动脉粥样硬化、妊娠患者是CCB的适用范围。 * * 波依定治疗高血压，5mg/d两周、5－10mg/d两周和四周动态血压监测以观察平滑指数。 * * 结果显示波依定5mg–10mg/d可平稳地、均匀地降低白天和晚上的血压；波依定5mg可控制64%中、轻度高血压，波依定10mg/d使大部分中、轻度高血压患者血压达标；波依定具有平稳降压和安全性好的特点，更适宜老年高血压患者。 * * 从这张图可以看到，钙拮抗剂除了可能有心动过速的作用外，没有明显的禁忌症，对老年人来讲很重要。不少的老年人并不明确是否有肾动脉的狭窄、动脉的粥样硬化，如果用ACEI或ARB则存在着风险，使用CCB，风险就比较低、比较安全。 在现有降压药物中，药物的选择受许多因素的影响，包括： 1.???? 患者以前对某类药物有利或不利的经验。 2.???? 患者个人或卫生组织的药物花费。 3.???? 患者的心血管危险情况。 4.???? 存在靶器官损害、临床心血管疾病、肾病和糖尿病。 5.???? 存在有利于或限制某类抗高血压药物使用的其他疾病。 6. 用于其他疾病药物的相互作用的可能性。 此表列出了药物的适应症和禁忌症。前面提到主要种类抗高血压药物都适合于开始和维持抗高血压治疗，因此处方中强调强制性禁忌症比强调强制性适应证更具合理性。在此应注意到在所有抗高血压药物种类中，钙拮抗剂是唯一没有强制性禁忌症的药物。充分证明了二氢吡啶类钙拮抗剂的安全性。 * * 钙拮抗剂常可以和?阻滞剂联合用药，这是由于老年高血压患者很多是高危患者，?受体阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果。但要强调无合并症的老年高血压患者?受体阻滞剂不作首选。 * * 老年高血压合并糖尿病的治疗，现在很多证据证明ACEI和ARB可以改善胰岛素的抵抗，作为该人群的首选。钙拮抗剂也有类似的作用，相对比较弱，很多试验结果显示长效CCB降压显著，不干扰糖代谢，在老年人群中也有较好的靶器官保护作用。 * * 所以高血压糖尿病病人，长效钙拮抗剂与ACEI或ARB联用，不但有效降压，对肾脏及心脏的保护作用优于单纯使用上述任一种药物的效果。 * * 对于合并缺血性心脏病的病人， ACTION试验、 CAMELOT试验等临床试验的结果显示钙拮抗剂有良好的效果。指南中明确提出高血压合并稳定性心绞痛者，首选β阻滞剂，其次为长效钙拮抗剂。 * * 欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）年会2004年公布了备受关注的ＡＣＴＩＯＮ试验（硝苯地平控释片治疗冠心病的国际临床研究）的研究结果。这是一迄今为止规模最大的长效钙通道阻滞剂（ＣＣＢ）治疗冠心病的长期临床试验，证实了硝苯地平控释片对稳定型心绞痛患者卓越的安全性，同时还显示，硝苯地平控释片能为冠心病患者的心血管预后带来临床益处 。 安全性 结果显示在死亡人数方面，与最佳基础治疗+安慰剂组相比并没有明显差别(分别是310 与 291)，证实了硝苯地平控释片不仅在高危患者组，而且在与其他药物联用方面都具有卓越的安全性。在其余死亡的19人中，有18例是由于非心血管原因所致。 由于两组心梗的发生并没有明显不同，而且在硝苯地平控释片组新发生的心衰还有明显的降低(MI:硝苯地平控释片组267 vs 安慰剂 257, p=0.62; 心衰:硝苯地平控释片组86 vs 安慰剂 121, p=0.015). 通过ACTION试验，消除了以前对于钙离子拮抗剂在心梗和新发心衰方面可能具有不利作用的担心。 改善预后 ACTION试验证明硝苯地平控释片能够延长冠心病患者无心血管事件及无手术事件的生存时间。如果加上手术及介入治疗（例如冠脉造影，PTCA和CABG），与最佳基础治疗+安慰剂组相比，硝苯地平控释片能够减少11％CV事件的发生（风险比值HR=0.89; p=0.0012）。这样的结果主要是由于硝苯地平控释片明显减少了患者对于冠脉造影（降低18％）和CABG术（降低21％）的需求所致。 * * 脉压增加心脑血管事件风险的机制还不明确，需要进一步研究讨论。目前已经认识到，脉压增大产生一系列病理变化，包括动脉弹性下降、血管僵硬度增加、左心室后负荷增加、心肌肥厚和心肌耗氧增加，还改变了冠状动脉灌注和血流分配，降低储备能力、损害内皮细胞损害血管壁，造成不良的影响。 * * 这张图可以形象的看出，老年高血压的病理变化是一个恶性循环，随着年龄增加动脉粥样