PDCA应用--消化内科.docx

目 录 TOC \o "1-3" \h \z \u 4.2.2.2-运用PDCA降低消化内科临床病历书写缺陷率 1 4.2.5.2—运用PDCA循环缩短平均住院日项目 7 4.5.7.1—运用PDCA降低2周与30天内再住院率项目 12 4.5.7.5-运用PDCA对住院超过30天患者进行管理和评价 18 4.6.7.2—运用PDCA降低手术后并发症发生率 23 4.6.8.1—消化内镜中心医疗质量与安全管理持续改进PDCA 30 4.26.6.1-消化内镜中心持续改进内镜消毒质量的PDCA 37 4.27.2.1-运用PDCA循环提高病历书写质量 42 5.1.4.5-提高护理人员对护理管理制度培训执行率 48 5.3.1.1—提高医护人员对分级护理制度的执行率 58 5.3.2.1—运用PDCA提高住院患者满意度 69 5.3.4.1—运用PDCA提高危重患者护理培训合格率 78 5.4.3.1—运用PDCA降低跌倒不良事件发生项目 84 PAGE 2 PAGE 5 4.2.2.2-运用PDCA降低消化内科临床病历书写缺陷率 （消化内科） 临床病历是医护人员临床诊疗工作的全面记录和总结，它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，有时还为政法工作提供真实可靠的素材。 我院非常重视病历书写质量，制定并下发的《病历书写基本规范和管理制度》是医疗核心制度之一，医务处定期组织临床医疗专家到病案室查阅归档病历，由老教授们组成的专家团队则定期到科室抽查在院病历，在病历质量检查中消化内科甲级病案率为100%，但发现临床病历书写中仍存在大段复制粘贴、化验报告分析简单或未分析、疾病诊断分析不够、病历书写/加签不及时等缺陷，为促进消化内科临床病历质量不断提高，达到持续改进，我科遵循PDCA循环原理，对我科2014年10月至2015年6月的在院临床病历进行了监测和持续改进，具体过程如下： （一）P-plan 1.成立科室CQI小组：由科主任、医疗安全与质量控制小组成员组成CQI（Continuous Quality Improvement）项目组，查找病历书写中存在的缺陷，找出根本原因，改进病历书写质量。 CQI组长：李胜保 医疗安全与质量控制小组组长：王强 CQI成员：王强 谢国建 王小虎 张卫国 郜元军 金曙 王艳 徐柳 2.科室对病历书写质量进行查检：CQI小组每月抽查归档病历及在院病历共50份，分析临床病历书写存在的主要缺陷。2014年第四季度消化内科共抽查病历150份，其中缺陷病历为98份，病历书写缺陷率为65.3%。表1为我科2014年10月至12月病历质量查检中存在缺陷的汇总。 表1 消化内科2014年10-12月病历质量检查缺陷汇总 时间 10月 11月 12月 合计 累计百分比 临床病历缺陷内容 病历复制粘贴现象 13 10 14 37 28% 化验报告分析不够 8 4 5 17 40.9% 诊断与鉴别诊断简单 5 6 4 15 52.3% 预后分析过于简单 4 6 5 15 63.6% 大病历主要症状特点描述简单 5 6 3 14 74.2% 出院小结中健康教育不具体 5 4 4 13 84.1% 在院病历打印/加签不及时 2 4 3 9 90.9% 诊疗计划不详细/具体 3 2 2 7 96.2% 部分检查/治疗医患沟通不到位 2 0 3 5 100% 合计 47 42 43 132 由表1可以看出，98份病历书写存在缺陷内容。 图1 2014年10月-2014年12月临床病历主要缺陷分布图 3. 利用头脑风暴法，对病历书写缺陷发生的原因进行解析（图2）： 临床基础不足 临床基础不足 病历书写规范掌握不足 设备因素 环境因素 临床医师 质控组长 科主任 临床工作繁忙 责任心不够 ICD知识不足 检查落实不够 工作积极性不足 病历管理意识不强 工作繁忙 电脑不足 电脑为复制粘贴提供便利条件 培训不足 检查督导不到位 其它因素 检验结果回归不及时 上级医师查房指导不足 图2 消化内科病历书写缺陷原因分析 4. 预期目标 CQI小组讨论后，将消化内科病历书写缺陷率下降作为此次项目改进的目标。 5. 制定计划 表2 降低病历书写缺陷率改进计划表 时间 任务安排 责任人 2015年1月 组织全科医生学习《病历书写基本规范和管理制度》 李胜保 2015年1月 对年青医生进行三基知识培训与考核 张卫国 2015年2月 加大对病历书写质量的检查力度 王强 2015年2月 明确各病区病历书写质量管理的责任人 李胜保 2015年3月 增加办公用电脑 滕敬华 2015年3月 制定奖惩措施