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医师定期考核表(一般程序)范本
考核年度:
出生年
姓名 性别
月
学历 毕业学校
参加工 照
工作单位
作时间 片
医师资格 取得时
证书编码 间
医师执业 取得时
证书编码 间
在职/返 执业范
执业情况 执业经历
聘 围
考核信息 考核周期 年 月至 年 月
受到的表彰、奖励
良好行为
医 记录 取得的科研技术成
师 果
行 违反医疗卫生管理
为 法规和诊疗规范受
记 不良行为 到行政处罚、处分情
录 记录 况
发生医疗事故情况
完成工作数量
合格□ 不合格□
完成工作质量
合格□ 不合格
□
完成政府指令性工作情况
考 工 合格□ 不合格
□
作
执业机构评定意见
核
成 合格□ 不合格
意 绩 □
评
见 执业机构盖章 年 月
定
日
考核机构复核意见:
同意□ 不同意
□
执业机构评定意见:
职业 合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月
道德
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