中医科医疗质量与安全考核标准.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 评价要点 评价方法 分值 评分 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 现场查看科室上班人员，与科室工作人员名册比较。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 现场查看工作人员名册及调取医院医务科医务人员注册档案 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。 3、执业医师、护士无超范围执业。 现场查看医疗操作 发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。 查看医疗投诉 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 不符合人事科规定要求的酌情扣分。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 1、查看科室相关制度是否完善。 2、现场抽查医务人员的制度知晓情况。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 看记录 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 无相应预案不得分。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 看考评记录 无联系渠道酌情扣分。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 看继教讲课名单和科研规划 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 看聘书 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 1、现场询问科主任岗位职责情况； 2、查看科室对于职能部门的整改意见是否有反馈； 未进行考评的不得分。 1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。 1、查阅资料，是否将当年质控小组成员报质控办； 2、询问科室人员是否知道质控小组成员； 3、询问作为质控小组成员的职责； 4、查看质控记录本有无记录 未达到规定要求的酌情扣分。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。 1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。 查看门诊部资料，是否服从门诊部统一安排。 未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 查看门诊部、纠风办等部门资料。 发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 查阅门诊病人登记本及相关资料。 未严格执行者视其情况酌情扣分。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。 查阅门诊病人登记本、门诊病历及相关资料。 无监督措施不得分，监督措施不到位者视情况酌情扣分。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。 查阅抢救方案和抢救物品准备。 无相应预案及措施不得分。 6、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。 查看纠风办劳动纪律检查记录及投诉记录等资料。 发现医师擅自离岗者不得分。 1、门诊病历书写规范，符合要求。 抽查门诊病历5份。 不符合书写规范酌情扣分。 2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。 抽查门诊处方20张及各类申请单10份。 1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。 查看门诊病人登记本和院感办检查资料。 未及时上报疫情者不得分。 2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似