压疮教学查房3.28.ppt

学习目标 1、掌握压疮的概念。 2、了解压疮发生的原因。 3、掌握压疮易发生的部位。 4、掌握压疮的评估。 5、掌握压疮各期的临床表现及护理。 6、了解压疮的误区。 7、掌握压疮的上报流程。 病情摘要 患者焦国仁，男，67岁，有”脑梗塞““脑出血”长期卧床病史，2016年2月27日因腰、骶尾部皮肤红肿、破溃伴渗出2月余，门诊以“褥疮并感染”收入我科，入科后查体：左、右髂腰部、骶尾部分别可见7×6cm、12×13cm类圆形皮肤破损创面，深达骨质，创缘欠整齐，周围红肿明显，无活动性出血，创面较多淡黄色液体渗出，溃疡基底部较多脓苔覆着，无明显窦道形成，创缘周围皮肤皮温稍高，张力适中，局部感觉减退，双下肢肌力、肌张力正常，患肢屈伸功能无明显受限，创面污染严重。 胸部CT：双肺感染并双侧胸腔积液 心电图检查：左前分支阻滞，非特异性T波异常，异常心电图 抽血检查：血常规：白细胞10.75、血红蛋白浓度80g/L、血小板316、红细胞3.19；血沉示：65mm/L；血凝五项示：D-二聚体7.6lug/ml、凝血酶原时间15.3s。 最后诊断：1、腰、骶尾部褥疮并感染；2、双肺肺炎并胸腔积液；3、脑梗塞； ***压疮的概念是什么？*** 压疮 是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。 压疮(新概念)压疮也称压力性溃疡，是指身体局部，尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力和（或）摩擦力的作用，而导致的皮肤和（或）皮下组织局限性损伤。 概述 皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题，也是基础护理工作中的重中之重。 压疮的发生率 一般住院病人3-14% 住院老年人病人发生率10-25% 昏迷.截瘫病人发生率24-48% 脊髓损伤病人发生率25-85% 患病未入院在家中治疗发生率50% （一）压疮的原因 (Cause) 1.力学因素皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h. 损伤深层的皮肤 造成皮肤缺血性损害 损伤表皮 2、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。 原因 除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激 操作不当 4、 全身营养不良或水肿 营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。改善机体营养给予高蛋白、高热量、高维生素食物，纠正贫血和低蛋白血症，控制糖尿病等压疮易发的危险因素 1、仰 卧 位 2、侧 卧 位 3、俯 卧 位 4、坐位 （二）压疮的评估 患者的一般情况（营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等） 压疮的临床分期 压疮的危险因素 （三）压疮危险性的评估(assessment) 老年人 瘦弱及肥胖者 瘫痪和意识不清者 营养不良、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛 因医疗护理措施限制不能活动者 Braden 量表 最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险 压疮的临床分期 1.淤血红润期（Ⅰ度压疮） 红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。 2. 炎性浸润期（Ⅱ度压疮） 损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。 3、溃疡期 浅度溃疡期： 表皮水泡破溃， 真皮层疮面有黄色 渗出液，感染后有 脓液覆盖溃疡形成 坏死溃疡期： 重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。 压疮的敷料选用 透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜 1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 4.维持适宜温度。 Ⅰ期压疮伤口护理 方案1 -在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其它液体敷料（赛肤润）, -每班或需要时再次使用 方案2 -用生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥 -将透明薄膜贴上,范围大出受影响皮肤范围2CM -必要时更换(敷料脱落\伤口破溃或水肿) 方案3 -用生理盐水清洁,待干燥 -用薄