分级护理查房.docVIP

PAGE PAGE 1 护士分级查房记录单 日期 2011/8/12 查房者 一级：李xx 二级： 王xx 三级：朱xx 科室 1-7F 妇产科 参加者 Xx,xxx,xxx, 本次查房目的：学习宫颈机能不全原因及处理，宫颈环扎术后的相关知识及临床护理措施。 拟解决的问题：通过本次查房能够对宫颈机能不全，宫颈环扎术后的知识有一定认识，并掌握相关的临床措施。 患者一般资料：姓名： 吴雯颖 床号：35 性别： 女 年龄： 34 住院号：xxxx 医疗诊断：1.G4P0G28+W 2.先兆早产 3.宫颈机能不全 4.宫颈环扎术后 5.习惯性流产 简要病史（主要症状、体征、辅助检查异常项目及结果，病情的主要演变过程、治疗与护理）： 停经28+W，宫颈环扎术后3+月，孕妇平素月经规则，周期37天左右，无痛经。末次月经2011年1月9日。7天净，量中等，预产期2011年10月16日。停经1+月测尿HCG阳性，停经2月B超提示：宫内早孕。停经后出现恶心、呕吐等早孕反应，不剧，持续至停经4月好转。停经后一直口服达芙通1#，Bid 保胎治疗至今。停经13+W外院行宫颈环扎术，术后予硫酸镁保胎及抗炎治疗。行宫颈环扎术后孕妇一直基本卧床，孕期内未感心悸、胸闷、头晕、眼花等。无阴道流血、流液。今孕妇至省妇保查B超提示：母体宫颈长1.8cm，考虑“先兆早产”。故至我院就诊，“G4P0G28+WLOA待产，先兆早产，宫颈机能不全 ，宫颈环扎术后，习惯性流产”收治入院。入院后完善各项检查，注意胎心、胎动、宫缩情况。予硫酸镁静滴保胎，地塞米松促肺成熟，现病情稳定，暂停硫酸镁改口服安宝片。继续密切观察胎心、胎动、宫缩情况。 主要护理问题与观察要点： P1潜在并发症：早产 P2.焦虑 P3自理缺陷 P4舒适改变 P5潜在并发症：压疮，便秘，下肢深静脉血栓 观察要点： 1．胎儿的监护 密切观察孕妇的胎心、胎动情况，教会孕妇自测胎动的方法及意义，每天早、午、晚监测胎动3次。指导孕妇左侧卧位，以改善子宫胎盘的血供，利于胎儿的生长发育。定期监测、了解胎儿在宫内情况，对胎儿宫内发育迟缓者，应补充能量合剂，定期吸氧。 2.病情观察 　严密观察早产征象，观察孕妇有无宫缩以及阴道流液、流血、腹胀、腹痛情况，观察病人生命体征，重视病人主诉。有异常征象及时报告医生，及时采取有效措施，避免早产的发生。 3药物观察 使用硫酸镁，应根据医嘱正确计算给药速度，用药前检查血压、膝反射、呼吸、尿量情况，用药期间严密观察用药不良反应。应用利托君应注意使用药物的禁忌证，严密监测心血管反应及胎儿心率、孕妇的心率、血压、呼吸急促情况，出现胸痛或胸部紧缩感，应停药观察并通知医生处理。 4观察有无皮肤发白，有无浅表静脉变硬呈条索状，局部有无压痛，下肢有无 \o 医学百科：疼痛 疼痛、 \o 医学百科：肌肉 肌肉 \o 医学百科：萎缩 萎缩等。 5评估心理状态，做好 \o 医学百科：心理 心理护理。 6观察床上肌肉功能训练，尾骶部及骨隆突部位压疮。 7评估床上排尿排便情况。 8评估疾病的危险因素及诱因，患者对自身疾病的了解程度及自我观察能力。 讨论与分析（主要针对拟解决的问题）：子宫颈机能不全症也叫宫颈内口松弛症，是引起习惯性流产和晚期流产和早产的原因之一。是指由于先天性或后天性宫颈内口形态、结构和功能异常而引起的非分娩状态下宫颈病理性扩张和松弛，不能维持妊娠之足月的现象。临床表现为在没有宫缩的情况下，无痛性的宫颈扩张和(或)缩短导致羊膜囊脱出、胎膜破裂、晚期流产或早产，可反复发生。宫颈环扎术。其目地在于修复并建立正常的宫颈内口形态和功能，尽量增加宫颈管的张力，阻止子宫下段的延伸及宫颈口的扩张，协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及其附属物的重力作用。1此类患者常有次流产或早产史，大多有不同程度的 \o 医学百科：恐惧 恐惧心理，认真做好 \o 医学百科：心理 心理护理，说明 \o 医学百科：保持 保持情绪稳定的重要性。理解耐心回答病人提出的问题，告诉患者医院的技术力量、护理 \o 医学百科：能力 能力，介绍成功的例子，增强其信心。2做好生活护理，预防感染。保持 \o 医学百科：会阴 会阴清洁，大 \o 医学百科：小便 小便后清洗外阴，勤换内裤。 保持床单位的清洁，加强 \o 医学百科：皮肤 皮肤护理，避免 \o 医学百科：褥疮 压疮发生。3.由于患者 \o 医学百科：需要 需要卧床休息，宜进食易 \o 医学百科：消化 消化、高 \o 医学百科：维生素 维生素、高蛋白、 \o 医学百科：高热 高热量、富含 \o 医学百科：纤维素 纤维素饮食。鼓励患者多吃水果，保持 \o 医学