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护士分级查房记录单
日期
2011/8/12
查房者
一级:李xx 二级: 王xx 三级:朱xx
科室
1-7F
妇产科
参加者
Xx,xxx,xxx,
本次查房目的:学习宫颈机能不全原因及处理,宫颈环扎术后的相关知识及临床护理措施。
拟解决的问题:通过本次查房能够对宫颈机能不全,宫颈环扎术后的知识有一定认识,并掌握相关的临床措施。
患者一般资料:姓名: 吴雯颖 床号:35 性别: 女 年龄: 34 住院号:xxxx
医疗诊断:1.G4P0G28+W 2.先兆早产 3.宫颈机能不全 4.宫颈环扎术后 5.习惯性流产
简要病史(主要症状、体征、辅助检查异常项目及结果,病情的主要演变过程、治疗与护理):
停经28+W,宫颈环扎术后3+月,孕妇平素月经规则,周期37天左右,无痛经。末次月经2011年1月9日。7天净,量中等,预产期2011年10月16日。停经1+月测尿HCG阳性,停经2月B超提示:宫内早孕。停经后出现恶心、呕吐等早孕反应,不剧,持续至停经4月好转。停经后一直口服达芙通1#,Bid
保胎治疗至今。停经13+W外院行宫颈环扎术,术后予硫酸镁保胎及抗炎治疗。行宫颈环扎术后孕妇一直基本卧床,孕期内未感心悸、胸闷、头晕、眼花等。无阴道流血、流液。今孕妇至省妇保查B超提示:母体宫颈长1.8cm,考虑“先兆早产”。故至我院就诊,“G4P0G28+WLOA待产,先兆早产,宫颈机能不全 ,宫颈环扎术后,习惯性流产”收治入院。入院后完善各项检查,注意胎心、胎动、宫缩情况。予硫酸镁静滴保胎,地塞米松促肺成熟,现病情稳定,暂停硫酸镁改口服安宝片。继续密切观察胎心、胎动、宫缩情况。
主要护理问题与观察要点:
P1潜在并发症:早产 P2.焦虑 P3自理缺陷 P4舒适改变 P5潜在并发症:压疮,便秘,下肢深静脉血栓
观察要点:
1.胎儿的监护 密切观察孕妇的胎心、胎动情况,教会孕妇自测胎动的方法及意义,每天早、午、晚监测胎动3次。指导孕妇左侧卧位,以改善子宫胎盘的血供,利于胎儿的生长发育。定期监测、了解胎儿在宫内情况,对胎儿宫内发育迟缓者,应补充能量合剂,定期吸氧。
2.病情观察 严密观察早产征象,观察孕妇有无宫缩以及阴道流液、流血、腹胀、腹痛情况,观察病人生命体征,重视病人主诉。有异常征象及时报告医生,及时采取有效措施,避免早产的发生。
3药物观察 使用硫酸镁,应根据医嘱正确计算给药速度,用药前检查血压、膝反射、呼吸、尿量情况,用药期间严密观察用药不良反应。应用利托君应注意使用药物的禁忌证,严密监测心血管反应及胎儿心率、孕妇的心率、血压、呼吸急促情况,出现胸痛或胸部紧缩感,应停药观察并通知医生处理。
4观察有无皮肤发白,有无浅表静脉变硬呈条索状,局部有无压痛,下肢有无 \o 医学百科:疼痛 疼痛、 \o 医学百科:肌肉 肌肉 \o 医学百科:萎缩 萎缩等。
5评估心理状态,做好 \o 医学百科:心理 心理护理。
6观察床上肌肉功能训练,尾骶部及骨隆突部位压疮。
7评估床上排尿排便情况。
8评估疾病的危险因素及诱因,患者对自身疾病的了解程度及自我观察能力。
讨论与分析(主要针对拟解决的问题):子宫颈机能不全症也叫宫颈内口松弛症,是引起习惯性流产和晚期流产和早产的原因之一。是指由于先天性或后天性宫颈内口形态、结构和功能异常而引起的非分娩状态下宫颈病理性扩张和松弛,不能维持妊娠之足月的现象。临床表现为在没有宫缩的情况下,无痛性的宫颈扩张和(或)缩短导致羊膜囊脱出、胎膜破裂、晚期流产或早产,可反复发生。宫颈环扎术。其目地在于修复并建立正常的宫颈内口形态和功能,尽量增加宫颈管的张力,阻止子宫下段的延伸及宫颈口的扩张,协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及其附属物的重力作用。1此类患者常有次流产或早产史,大多有不同程度的 \o 医学百科:恐惧 恐惧心理,认真做好 \o 医学百科:心理 心理护理,说明 \o 医学百科:保持 保持情绪稳定的重要性。理解耐心回答病人提出的问题,告诉患者医院的技术力量、护理 \o 医学百科:能力 能力,介绍成功的例子,增强其信心。2做好生活护理,预防感染。保持 \o 医学百科:会阴 会阴清洁,大 \o 医学百科:小便 小便后清洗外阴,勤换内裤。 保持床单位的清洁,加强 \o 医学百科:皮肤 皮肤护理,避免 \o 医学百科:褥疮 压疮发生。3.由于患者 \o 医学百科:需要 需要卧床休息,宜进食易 \o 医学百科:消化 消化、高 \o 医学百科:维生素 维生素、高蛋白、 \o 医学百科:高热 高热量、富含 \o 医学百科:纤维素 纤维素饮食。鼓励患者多吃水果,保持 \o 医学
三甲医院临床一线ICU,十年工作经验,长期查阅文献指南,可制作品管圈,PDCA,专科授课,护理查房,指南解读,PPT润色等业务
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