肺炎链球菌肺炎.docxVIP

肺炎链球菌肺炎 概述 肺炎链球菌肺炎在球菌性肺炎中最为常见的急性肺部炎症，是院外肺炎的代表。 病理 主要病理变化为肺泡的渗出性炎症和实变，呈大叶分布而有大叶性肺炎之称，但随着抗生素的广泛应用，大叶实变的典型改变已不多见，临床上逐渐出现轻型和不典型病例。 诊断要点 临床表现 1.病史与症状　　 突然起病，寒战、高热（体温可达39~40℃）等中毒症状。咳嗽、咳痰、典型者咳出铁锈色痰，多数伴有胸痛，下叶肺炎时疼痛可向上腹部或肩部放散。严重者有周围循环衰竭、血压降低、躁动、昏迷等。 2.体征　　 急性热病容，口唇有疱疹，呼吸急促，脉速，或血压降低。病侧胸部有炎性实变体征，叩诊浊音，语颤增强，有管状呼吸音及湿性啰音，累及胸膜者有胸膜摩擦音。 实验室检查 1．血白细胞计数和中性粒细胞增高，并有核左移，老年体弱者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞比例增高或有中毒颗粒。 2．细菌学检查　　痰涂片革兰染色可找到成对或短链状排列的阳性球菌。用对流免疫电泳法在痰或其他标本中测到肺炎球菌多糖荚膜抗原，可作快速诊断。 3．动脉血气分析　　病变广泛时血气分析呈低氧和低二氧化碳血症，原有慢阻肺病者PaCO2升高。 影像学检查 胸部X线检查：早期可以无发现，典型者大片均匀致密阴影，呈叶、段分布。消散期阴影变不均匀，于2~3周内吸收。累及胸膜时可见胸腔积液阴影，或肋膈角变浅。 鉴别诊断 1．急腹症　　肺炎位于下叶时，病变刺激膈肌引起上腹部或肩部疼痛，往往要与急性胆囊炎、阑尾炎鉴别。 2．肺结核　　上叶部位的大叶肺炎要与所谓干酪性肺炎（Ⅲ型结核）鉴别。 3．阻塞性肺炎　　因肺癌并发的阻塞性肺炎，呈大片阴影，在阴影久不吸收时应考虑到本病，做支气管镜或其他相关检查明确诊断。 并发症 由于抗生素的应用，治疗较及时，并发症在减少。 1．感染性休克　　由于严重的毒血症引起，患者表现烦躁不安，神志模糊，面色苍白，四肢冷，血压降低，脉速、尿少或无尿。 2．肺脓肿　　严重的Ⅲ型肺炎球菌肺炎时，治疗不彻底可引起肺脓肿。 3．败血症、脑膜炎、脓胸和心包积液　　是病原菌得不到控制所致的全身或局部的并发症，当高热、寒战再度出现，白细胞持续升高时要注意。 治疗概述 一般治疗 包括卧床休息，保暖，进食易消化的膳食，保证入量，必要时补液，高热者予物理降温，给予吸氧，观血压变化和记录尿量。 药物治疗 1．抗菌药物治疗　　在门诊情况下给予青霉素80万U，2~3/d，肌注，或红霉素0.5　g，3/d，口服，或阿莫西林0.5　g，4/d，口服，或头孢氨苄0.5　g，3~4/d，口服。在住院条件下重症者用青霉素160万~240万U，3~4/d，静滴；或用头孢唑啉钠1.5　g，2~3/d，静滴。若对青霉素过敏者可用克林霉素0.6g，3~4/d，静滴或静注。疗程一般7~10d。 2．并发症治疗　　并发休克者应在积极抗菌治疗下给予补液，保持体液量，纠正酸中毒，加用多巴胺等升压药；并发脓胸者，应予抽液并反复冲洗，局部注入抗生素，严重者行外科引流；并发脑膜炎者应加大青霉素用量，或考虑鞘内用抗生素。