急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）.docx

急性心肌梗死合并心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2021） 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心原性休克（cardiogenic shock，CS）最常见的原因，全球注册研究显示急性心肌梗死合并心原性休克（acute myocardial infarction with cardiogenic shock，AMICS）总体发生率为4%~12%，30 d死亡率高达40%~45%。AMI进展是CS的预测因素，包括入院心率75 次/min、糖尿病史、陈旧心肌梗死史、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）史、心力衰竭以及前壁心肌梗死。此外，高龄、合并肺部感染、陈旧脑梗死以及慢性肾功能不全等是AMICS的危险因素。 随着循证医学证据不断积累，全世界多个医学中心先后制定了不同的临床治疗路径和方案，以期提高AMICS整体预后。但目前对于AMICS的早期识别、冠状动脉血运重建策略、机械循环支持等仍存在诸多争议。为此，中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头，在复习相关资料和研究进展的基础上，结合我国国情及临床实践，组织国内心血管急重症领域专家，撰写了此部AMICS中国专家共识，以期提高我国AMICS诊断和治疗水平。 AMICS的定义与早期诊断 AMICS是由于急性心肌缺血坏死引起心输出量显著减少，导致组织低灌注的一类临床综合征，主要表现为反复或进行性药物难以控制的缺血性症状，同时伴随血流动力学不稳定、危及生命的心律失常、心脏骤停、机械性并发症和急性心力衰竭等。AMICS的早期诊断依赖于心电图（electrocardiogram，ECG）、心肌损伤标志物、影像学表现和休克指标的检测。 一、心电图诊断 所有患者均应在首次医疗接触后10 min内记录12或18导联ECG，高度怀疑下后壁及右心室心肌梗死者应记录18导联ECG。对有持续性缺血症状但首份ECG不能明确诊断的患者，需在15~30 min内复查ECG。除识别ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）的典型ECG表现外，还需特别注意STEMI等危ECG的早期判断（表1）。 表1?STEMI等危ECG表现 分类 ECG表现 临床诊断 LBBB （1）新发LBBB或考虑为新发LBBB；（2）既往有LBBB伴如下表现：①Sgarbossa同向性图形：任何导联出现与QRS波主波方向一致的ST段抬高≥1 mm；②Chapman征：Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波的升支上，出现超过50 ms的切迹；③Cabrera征：V3~V5导联的S波升支上，连续2个以上导联出现了超过50 ms的切迹 前降支近段闭塞或严重狭窄 RBBB RBBB中V1~V3导联ST段抬高或出现Q波应警惕 前降支近段闭塞或严重狭窄 “6+2”ECG （1）≥6个导联ST段压低≥1 mm；（2）aVR导联ST段抬高≥1 mm；（3）aVR导联ST段抬高V1导联ST段抬高 左主干闭塞或严重三支病变 De winter综合征 （1）V1~V6导联ST段压低1 mm，J点呈上斜形 （2）胸导联T波高耸，呈对称性 前降支近段闭塞或严重狭窄 Wellens综合征 （1）Type A：心绞痛缓解后V2~V3导联T波双向；（2）Type B：心绞痛缓解后V2~V3导联T波对称性深倒（部分在V1、V4、V5、V6导联出现） 前降支近段闭塞或严重狭窄 静息U波倒置 （1）任何一导联T-P段呈负性偏移（与后面的P-R段相比）；（2）Ⅰ、aVL、V4~V6?U波倒置 左主干或LAD闭塞或严重狭窄 QRS低电压 （1）所有肢导QRS波群电压0.5 mV；（2）所有胸导QRS波群电压1.0 mV 高风险院内死亡 注：STEMI为ST段抬高型心肌梗死，ECG为心电图，LBBB为完全性左束支传导阻滞，RBBB为完全性右束支传导阻滞 二、心肌损伤标志物和影像学检查 优先选择肌钙蛋白作为AMI常规心肌损伤标志物检测指标，宜动态观察心肌损伤标志物的演变。推荐疑似患者在发病1 h内进行高敏肌钙蛋白检测，并观察0~1 h内结果变化，根据基线水平及1 h内的绝对变化进行诊断（0 h/1 h 方案）；0 h/2 h方案可作为替代选择。超声心动图等影像学检查可鉴别高危急性胸痛、评估心脏结构和功能，有助于AMICS的危险分层。 三、CS的早期识别 CS包括孤立性心肌功能障碍的休克高风险患者、严重多器官功能障碍和血流动力学不稳定的重症患者以及持续心脏骤停