《成人隐匿性自身免疫糖尿病诊疗中国专家共识（2021版）》解读.docx

《成人隐匿性自身免疫糖尿病诊疗中国专家共识（2021版）》解读 成人隐匿性自身免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）是指临床早期不依赖胰岛素治疗，以胰岛β细胞遭受缓慢自身免疫损害为特征的糖尿病类型。LADA是最常见的成人自身免疫糖尿病，我国LADA患者占初诊表型为2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的8.6%。2012年中华医学会糖尿病学分会发布了《关于成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）诊疗的共识》（简称旧版共识）。近十年间，LADA愈发受到学界关注，国内外LADA研究取得了诸多重要进展，为LADA的临床诊疗提供了新技术和新证据。基于此，中国医师协会内分泌代谢科医师分会和国家代谢性疾病临床医学研究中心（长沙）组织全国专家进一步修订，发布了《成人隐匿性自身免疫糖尿病诊疗中国专家共识（2021版）》（简称新版共识）。笔者从LADA的诊断、临床表现、分型及治疗等方面解读新版共识更新要点，并与国际LADA专家共识对比。 一、LADA诊断标准 1.诊断标准纳入胰岛自身免疫T细胞阳性：新版共识建议，满足以下3条标准可诊断LADA，包括：（1）发病年龄≥18岁；（2）胰岛自身抗体阳性，或胰岛自身免疫T细胞阳性；（3）诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。与旧版共识相比，新版共识将胰岛自身免疫性T细胞阳性纳入诊断标准。1999年，Brooks-Worrell等利用细胞免疫印迹技术，首次报道部分T2DM患者存在对胰岛自身抗原反应性T细胞，这些患者胰岛β细胞功能比胰岛自身抗原反应性T细胞阴性的患者更差。张翼等利用酶联免疫斑点技术发现，胰岛抗体阴性而胰岛抗原特异性T细胞阳性患者的空腹C肽显著低于胰岛自身抗体和胰岛抗原反应性T细胞双阴性的患者，提示胰岛抗原反应性T细胞可以在胰岛抗体阴性的患者中进一步识别存在胰岛自身免疫病变的患者。基于以上证据，新版共识将胰岛自身免疫性T细胞作为LADA诊断标准之一。 2.新增LADA诊断路径：新版共识建议对所有新诊断T2DM患者筛查谷氨酸脱羧酶自身抗体（glutamic acid decarboxylase antibody，GADA）。对GADA抗体阴性的患者，如果临床疑似LADA，包括有1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）或自身免疫性疾病家族史、体重指数（body mass index，BMI）25 kg/m2、起病年龄 60岁，应进一步筛查蛋白酪氨酸磷酸酶自身抗体（islet cell antigen 2 antibody，IA-2A）、锌转运体8自身抗体（Zinc transporter 8 antibody，ZnT8A）和跨膜蛋白7自身抗体（Tspan7A）或胰岛抗原特异性T细胞（有条件）。GADA是LADA患者最常见的抗体，国际共识和我国共识均推荐以GADA作为LADA初筛抗体。但与国际共识相比，我国LADA共识对临床疑似LADA标准的BMI截值（25 kg/m2）低于国际LADA共识（27 kg/m2）。东亚人群BMI总体低于高加索人群。根据2016年我国多中心流行病学调查数据，BMI25 kg/m2可覆盖至少75%中国LADA患者，故新版共识将BMI设定为25 kg/m2。此外，新版共识将Tspan7A纳入作为LADA的筛查抗体。Tspan7A是新型胰岛自身抗体。我国LADA患者Tspan7A阳性率为21.4%，在GADA、IA-2A和ZnT8A基础上增加Tspan7A检测，可将多抗体阳性的LADA患者比例从22%提升至32.4%，并有利于早期识别胰岛β细胞衰竭风险高的LADA患者。 二、临床表现 新版共识新增对LADA自然病程的介绍，LADA自然病程分为4个阶段，即遗传易感期、免疫反应期、临床非胰岛素依赖期、临床胰岛素依赖期。LADA自身免疫的启动早于临床诊断，自身免疫所致胰岛β细胞功能减退是推动LADA病情进展的关键。然而，目前LADA遗传易感期的研究鲜少，还有待未来开展更多的研究。 近年多个大型队列研究为LADA的并发症提供了宝贵数据，新版共识指出，LADA的肾病及视网膜病变患病率随疾病进展而增加，LADA动脉粥样硬化性心血管疾病患病率及死亡率与T2DM相似。此外，LADA易伴发其他自身免疫病或自身免疫相关抗体，最常伴发甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab）及自身免疫性甲状腺疾病。2008年我国基于人群的研究报道，LADA患者TPO-Ab阳性率高达16.3%，因此，新版共识建议常规筛查其甲状腺功能和甲状腺自身抗体。 三、新增LADA亚型 LADA临床表现具有高度异质性。GADA滴度、胰岛抗体种类和起病年龄与L