危重产妇的麻醉与术后监护治疗.pptxVIP

危重产妇的麻醉与术后监护治疗 病例摘要 病例摘要 初步诊断：G7P1；孕28周；单胎妊娠；恶性高血压合并重度子痫前期；胎儿生长受限（FGR） 既往史：2018年6月剖宫产术史（自诉当时BP升高）；2013年~2018年间行2次子宫肌瘤剥除术；2013年~2015年期间流产3次，异位妊娠2次；本次妊娠孕中期左侧后牙区疼痛、左侧颜面部进行性肿胀，平素口腔分泌物较多，吞咽稍有困难。 外院专科检查：牙周炎伴牙周肿胀 辅助检查 头颅MRI：双侧额顶枕叶，基底节及侧脑室旁多发缺血灶，双侧枕叶明显 床旁心电图：正常 治疗经过 3月2日 11:30 一位37岁产妇来院常规产检，诉头痛剧烈，测量血压（BP）为180/120mmHg，复测BP升至200/120mmHg，接诊医师将产妇送至急诊留观，口服硝苯地平降压，急查尿常规提示蛋白尿（+++），予以尼卡地平降压、硫酸镁解痉。追问病史得知，产妇3天前已有头痛，当时未测BP，无胸痛、腹痛、呕吐不适。 治疗经过 12:00 产妇BP持续升高，实验室检查无明显异常。胎儿脐血流缺失，胎心正常。遂将产妇转至急诊病房留观。 13:00~19:00 继续尼卡地平降压、硫酸镁解痉治疗。胎心频发晚期减速，但产妇拒绝手术，入院后补液70ml，尿量700ml（色清）。 19:00 产妇收入重症监护病房（ICU）加强监护，复查血生化和血常规（图1、图2），复查结果提示肝脏转氨酶严重异常，血小板快速下降，同时产妇尿液变为深褐色。 治疗经过 3月2日生化检查变化 治疗经过 3月2日血常规变化 治疗经过 22:40 基于产妇病情考量，在全身麻醉气管插管（诱导药物为：丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵）下行急诊剖宫产，术中循环稳定、通气氧合良好，左肺听诊呼吸音稍低，麻醉手术顺利（历时＜1小时），术中出血少，尿量80ml（深褐色），术毕拔管清醒送入ICU。 3月3日 01:20 入ICU时产妇心率（HR）为108次/分，有创动脉血压（ABP）160/111mmHg，鼻导管吸氧时脉搏血氧饱和度（SpO2）低至92%，呼吸频率（RR）20次/分，于是给予经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）呼吸支持（参数设置为氧流量40L/min，吸入氧浓度0.5）。继续尼卡地平控制血压，保肝利胆治疗。床旁超声提示轻度脂肪肝，未见肝包膜下或肝实质内出血。 治疗经过 01:30 产妇入室后无尿，静脉注射呋塞米20mg利尿，单采血小板1U静脉滴注，生化检查提示肌酐（CRE，正常值44~97μmol/L）103μmol/L，谷丙转氨酶（ALT，正常值7~40U/L）634U/L，谷草转氨酶（AST，正常值13~35U/L）1,530U/L，乳酸脱氢酶（LDH，正常值109~245U/L）2,289U/L。 02:40 生命体征提示HR108次/分，ABP 146/89mmHg，SpO2 100%，RR 20次/分，产妇2小时内尿量为0ml。为排除容量不足引起的无尿，行床旁超声检查，下腔静脉塌陷率约50%，予白蛋白联合晶体液体复苏，静脉注射呋塞米20mg、甲强龙40mg。 04:00 生命体征提示HR 99次/分，ABP 145/94mmHg，SpO2 100%，RR 20次/分，呋塞米60mg输注，尿量40ml（深褐色）。产妇发生了低氧血症，在氧流量40L/min，吸入氧浓度0.3时测得氧分压（PaO2）仅为79mmHg，ICU复查胸片以期明确低氧血症病因（图3、图4）。 治疗经过 3月3日01:30（入ICU后即刻）床旁胸片 3月3日14:00（入ICU后复查）床旁胸片 治疗经过 该产妇术后的治疗面临诸多难题： ①颅脑：下颌占位，吞咽困难，脑内多发缺血灶； ②心血管系统：严重高血压，心肌负荷较重； ③肺脏：低氧血症，一侧严重肺不张； ④肝脏：AST、ALT、LDH持续升高； ⑤肾脏：急性肾功能损伤； ⑥血液系统：血小板显著降低。 治疗经过 ICU针对产妇情况采取的对症处理举措如下： ①肺保护：HFNC+振荡排痰+雾化吸入+化痰治疗，经过治疗后产妇咳出较多痰液，肺部情况有所好转； ②控制血压：改善血管内皮功能是控制BP的关键，“Labelor-Magnesium-Nifedipine”即拉贝洛尔口服+硫酸镁持续输注+尼卡地平持续输注，BP控制目标为140/90mmHg，同时该产妇发生急性肾功能损伤合并少尿，降压同时密切监测镁离子浓度； 治疗经过 ③改善肝功能； ④维护肾功能和容量治疗：床旁超声显示下腔静脉塌陷指数50%，直腿抬高试验阳性，开始扩容治疗； ⑤血液系统：血红蛋白（Hb）有所下降，血小板计数持续在50×109/L，给予甲强龙治疗3天； ⑥抗感染； ⑦血栓防治。经过ICU六天治疗，产妇情况好转，顺利转回普通病房（表）。 治疗经过 知识点链接 HE