人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）要点.docx

人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版)要点 人工肝血液净化技术在肝衰竭救治中的作用已经得到肯定，在其他疾病的临床应用也得到了拓展。该技术在我国多省市开展已有数十年，覆盖范围广，但各地区对治疗时机、治疗模式的选择、血管通路的建立、抗凝剂的使用、常见机器报警处理、治疗的流程与管理乃至人工肝治疗室的布局等,在实际操作层面上仍存在不少差异。 1人工肝治疗的适应证、相对禁忌证及时机选择 1.1适应证 (1)各种原因引起的肝衰竭前、早、中期；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症增多，治疗风险大，患者获益可能减少，临床医生应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。 (2)终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后出现排异反应、移植肝无功能期的患者。 (3)严重胆汁淤积性肝病，各种原因引起的严重高胆红素血症患者。 (4)其他疾病：如合并严重肝损伤的脓毒症或多器官功能障碍综合征 （MODS）、急性中毒以及难治性重症免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫瘢、重症肌无力等。具体不同人工肝模式的适应证详见第3部分。 相对禁忌证 （1）严重活动性出血或弥散性血管内凝血者；（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者；（3）血流动力学不稳定者；（4）心脑梗死非稳定期者。 时机选择人工肝治疗时机的选择应结合患者疾病病理 生理特点、人工肝模式原理及治疗目标等多方面因素共同确定，总体原则为早诊断、早治疗”。 2人工肝血管通路的建立 目前常用的人工肝血管通路建立方法有中心静脉置管法、外周血管穿刺法或两者结合。因中心静脉置管法与外周血管穿刺法比较具有穿刺成功率高、血流量充足稳定、基本满足所有人工肝治疗模式的优势，故临床多选择中心静脉置管法。 中心静脉置管人工肝常用的中心静脉置管主要包括颈内静脉和股静 脉置管。 外周血管穿刺 主要并发症及其防治 留置导管的护理 3人工肝常用治疗模式及其操作方法 血浆置换/选择性血浆置换(PE/SPE) 原理 参数设置 应用要点 PE使用的置换液主要包括新鲜冰冻血浆、白蛋白溶液、其他血浆代用品。应根据患者具体情况选择不同的置换液，例如：当患者PTA正常或下降不明显时，可用部分白蛋白溶液代替新鲜冰冻血浆；当患者PTA下降较明显,可获得的新鲜冰冻血浆量不足时，可先用血浆代用品，再用新鲜冰冻血浆,血浆代用品的用量以不超过置换总量的1/4为宜。 优缺点及适用人群 优点：操作简单、可广谱快速高效清除各种毒素、可补充新鲜冰冻血浆成分（如凝血因子等）、治疗时间较短、患者耐受性好等。与膜式PE相比，离心式PE的优点是所需血流速度较低，可通过外周血管穿刺进行，从而避免中心静脉置管相关并发症与风险。 缺点：受血浆来源限制、水溶性毒素清除差、可能会加重肝性脑病、存在血浆过敏可能、血制品相关感染风险、治疗后可发生水钠潴留等。离心式PE缺点还有分离的血浆中可能混有细胞成分、操作相对较复杂、不能进行SPE等。 适用人群：肝衰竭、肝衰竭前期、高胆红素血症患者；患者血中存在大分子或与白蛋白结合的致病介质的其他疾病，如冷球蛋白血症、格林-巴利综合征、血栓性血小板减少性紫瘢、重症肌无力等。 血液灌流（HP）/血浆灌流（PP） 原理 参数设置 应用要点HP容易破坏血液有形成分，对肝衰竭等血功能差、血小板低的患者，建议选择PPoHP治疗时需注意采用合适的血液流速，血液流速太快会降低吸附效率，流速太慢又容易引起灌流器凝血。治疗过程中严密监测各压力变化，尤其是HP模式下的动脉压、静脉压和PP模式下的跨膜压、二级膜入口压，及时发现压力的异常升高，必要时追加抗凝。为避免过敏反应，治疗前各种滤器、管路要充分预冲。根据患者病情，HP/PP可与其他血液净化模式联合应用。 优缺点及适用人群 优点：吸附范围广，对中、大分子物质及蛋白结合物质清除率较高，不依赖血浆。PP可避免对血细胞等有形成分的破坏。特异性胆红素吸附可以特异性地吸附胆红素和少量胆汁酸。 缺点：无法调节水、电解质、酸碱平衡，会丢失部分白蛋白和凝血因子,HP容易破坏血液有形成分。 适用人群：肝衰竭伴肝性脑病、肝衰竭伴系统性炎症反应综合征（SIRS）、高胆红血症患者、内毒素血症、急性中毒、自身免疫性疾病等。肝衰竭患者凝血差，不推荐行HP。 双重血浆分子吸附系统（DPMAS） 原理 参数设置 应用要点此模式体外循环容积较大，治疗初始时段易发生低血压，应加强监测，如发生低血压要及时给予补液扩容治疗，必要时可在完成肝素盐水预冲后再用胶体液预冲血浆分离器和吸附器，以减少低血压发生的可能。此模式体外循环管路较复杂，吸附柱对抗剂也有一定吸附作用，故应注意适当加大抗凝剂剂量，治疗初始阶段尤其是半小时内的充分抗凝非常重要。治疗过程中严密监测各压力变化，尤其是跨膜压和二级膜入口压，及时发现压力的异常升高，必要时及时