- 1、本文档共2页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
新冠肺炎疫情防控健康状况排查登记表
(请各位考生务必提前并如实填写)
人员基本信息
姓名
性别
年龄
工作单位
联系电话
现家庭详细住址(乡、镇/街道、村/社区/小区/门牌号)
考前家庭共同生活人员是否被隔离医院观察/是否确诊/是否疑似
所在小区(社区、街道、村是否有确诊病例)
考前14天健康信息
(不含考试当天
(不含考试当天)
不含考试当天
日期
(2022年)
体温情况(℃)
上午 下午
接触对象情况
外出情况
(本人情况如实记录)
是否有发热、咳嗽等症状(如有请填写采取的处理措施)
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
贵州健康码颜色
核酸检测时间及结果(阳性或阴性)
本人承诺
并签字
本人已认真阅读并了解填写说明,知晓了相关法律责任。现对以上填写的信息承诺如下:
以上所填写的信息真实有效,没有瞒报、漏报、谎报和误报。
承诺人: 2022年 月 日
说明:1.体温情况填写:家中有体温计的填写检测度数,无体温计的填写是否正常;2.接触对象指:是否与被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区或疫点(指所在小区、村、社区被诊断有新冠肺炎确诊病例)人员有密切接触;3.外出情况填写:每天具体区县位置,按通信大数据行程卡情况如实记录。4.请务必对以上提供的健康信息的真实性负责,如因瞒报、漏报、谎报和误报导致信息不实引起疫情传播和扩散,要承担由此带来的全部法律责任。5.如家庭共同生活人员是被隔离医院观察或确诊或疑似病例,或14天内有外出史,或有境外人员、外省人员接触史,或有发热、咳嗽等症状的,则需把该成员情况填入表内,无以上情况填写“无”。
文档评论(0)