慢性髓性白血病诊疗指南（2022年版）要点.docx

慢性髓性白血病诊疗指南（2022年版）要点 一、概述 慢性髓性白血病（CML）是一种以髓系增生为主的造血干细胞恶性疾病。CML全球的年发病率为1~2丫10万，占成人白血病总数的15%~20%,各个年龄组中均可发生；随着年龄增长发病率逐渐增加，中位诊断年龄在亚洲国家偏年轻（40~50岁），欧美国家年长（55~65岁），男女比例约1.41,自然病程为3~5年，酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的应用使CML的病程彻底改观，对于绝大多数患者来说，CM已经成为一种慢性可控制的肿瘤。 二、诊断标准 （-）诊断。 如果患者出现白细胞（WBC）增多或伴脾大，外周血中可见髓系不成熟细胞，应高度怀疑CML0存在Ph染色体和/或BCR-ABL融合基因阳性是诊断CML的必要条件。 （二）鉴别诊断。 疑诊CML时，需注意患者有无其他疾病史（如感染、自身免疫性疾病）、特殊服药史、妊娠或应激状况。如果WBC增多不能以类白血病反应解释，需要进行细胞遗传学和分子学检意，鉴别是否为CML或其他髓系增殖性肿瘤等疾病。 .类白血病反应：见于感染、药物、妊娠、恶性肿瘤、应激状态等。有相应与原发病相关的临床表现。WBC可达50x109/L或以上，外周血中可见中、晚幼粒细胞，但少有原始细胞，也无嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多，原发病控制后血象恢复正常。Ph染色体和BCR-ABL融合基因均为阴性。 .髓系增殖性肿瘤。 (1)真性红细胞增多症：以红细胞增多为突出表现，伴有红细胞增多所致高黏血症，并多有脾大等临床表现；白细胞轻度增多，但一般不超过50x109/L,血小板也有轻度增加，红细胞容量明显超过正常值。中性粒细胞碱性磷酸酶高，Ph染色体或BCR-ABL融合基因为阴性，95%患者检测到JAK2V617F突变。 (2)原发性血小板增多症：血小板增多显著2450x109/L,骨髓中大而成熟的巨核细胞增殖，可以检出JAK2、CARL或MPL突变或其他克隆性异常标志，但Ph染色体和BCR-ABL融合基因均为阴性。 (3)骨髓纤维化：骨髓中网状纤维和胶原显著增生，骨髓中巨核细胞增殖并伴有异型性，可以检出JAK2、CARL或MPL突变或其他克隆性异常标志，但Ph染色体和BCR-ABL融合基因均为阴性。 三、疾病分期和危险度分层 （-）疾病分期。 CML的疾病过程一般分为3个阶段：慢性期（CP\加速期（AP）和急变期（BPX大部分CML患者就诊时处于CP,常隐匿起病，约20%~40%的患者没有症状，在常规检杳时发现白细胞计数增多，也可以表现为疲劳、体重下降、盗汗、脾大、贫血或血小板增多。有些患者没有经过CP就以BP就诊，大部分CP患者自然病程3~5年内即可发展为进展期（AP和BP）CMLO疾病的进展伴随着临床表现的恶化及严重的贫血、血小板减少与脾大所带来的相关症状。约70%BP患者转变为急性髓细胞性白血病,20%~30%转变为急性淋巴细胞白血病。CML的分期标准见表1。 （二）CP患者的疾病危险度。 目前，常用的评分系统为Sokal和ELT（SEUTOSlongtermsurvival）积分，均以临床指标作为与CML相关生存期的预测因素，计算公式如表2所示。研究显示，ELTS积分的年龄权重低于Sokal,对高危组的长期结局预测更准确。 四、临床表现 超过85%的患者发病时处于慢性期，部分患者无任何症状，因杳体或偶然发现血常规异常或脾大。典型症状包括乏力、低热、盗汗、左上腹胀满、体重下降等症状。杳体可触及肿大的脾脏，或腹部B超显示脾大。如果疾病处于加速期或急变期，病情恶化，常伴有不明原因的发热、骨痛、脾脏进行性肿大等症状。 五、实验室检查 （一）血常规。 WBC增多，可伴有血红蛋白下降或血小板增多。外周血白血病分类可见不成熟粒系细胞，嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多。 （二）骨髓形态学。 增生极度活跃，以粒系增生为主，可伴有巨核细胞系增生，相对红系增殖受抑。 （三）细胞遗传学分析。 以显带法进行染色体核型，可见Ph染色体。 （四）分子学检测。 外周血或骨髓标本经逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测，确认存在BCR-ABL融合基因。如果BCR-ABL融合基因为阴性，需检测JAK2、CARL和MPL突变等髓系增殖性肿瘤相关的基因突变。 六、治疗 2000年后，针对CML发病机制中关键靶分子BCR-ABL融合蛋白研发上市的首个TKI药物——甲磺酸伊马替尼，开启了CML的靶向治疗时代。二代TKI（如尼洛替尼、达沙替尼、博舒替尼和拉多替尼\三代TKI（如普纳替尼）的陆续面世，加快和提高了患者的治疗反应率和反应深度，有效克服了大部分伊马替尼耐药，也为伊马替尼不耐受患者提供了更多选择,使致命的CML成为一种可控的慢性疾病。 （一）CP患者的一线治疗。 国际上推荐的CP患者一线TKI包括伊马替尼、尼洛替尼、达沙