特异体质学生档案.doc

特异体质学生安全档案 学生姓名______ 性 别______ 重庆市涪陵信息技术学校 特异体质学生基本情况调查表 姓 名 性别 出生年月 班级 家庭住址 监护人1 联系电话 监护人2 联系电话 学生患有的疾病或伤残 （在相应的病例下面划?。“伤残与其它”一栏要写清具体情况） 心脏病 精神病 抑郁症 癫痫 肺结核 脑瘤 伤残 其 它 发 疾 症 状 能否参加体育活动 （写明能否参加或能参加的程度） 特异体质学生病情诊断书、病例（或复印件）粘贴处 特异体质学生体检表（或复印件）粘贴处 重庆市涪陵信息技术学校 特异体质学生安全责任书 为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，现学校和特异体质学生家长特签订《特异体质学生安全责任书》如下： 一、学校及老师责任范围： 1、学校高度关注特殊体质学生，开展特异性体质和特定疾病调查，建立特异体质学生档案，并告之所有任课教师在教学过程中尽量作好防范工作。 2、学生健康状况属个人隐私，学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，任课老师不议论、不宣扬，加强保护措施。 3、特殊体质学生在学校期间，学校要求任课老师经常地了解这些学生的身体状况，不安排不适宜参加的某种教育教学活动。一旦发现问题，第一时间采取有效措施并通知家长，以最大限度保障这些学生的人身安全。 二、学生及家长（监护人）责任范围 ： 1、家长要配合学校对自己孩子开展特异体质、特定疾病或者异常心理状态调查，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确无误告知学校，并保证相关信息、资料的真实性。 2、家长要密切注意学生的健康状况，早期发现孩子身体不适，及时去医院诊治；患病的学生必须带回家治疗休息，保证学生疾病期间不上学。 3、家长应教育学生，随时发现自己身体有所不适或有将要发病的症状，及时准确无误告知班主任或其它相关科任教师（住宿学生要及时告诉宿舍教师），及时采取相应的急救措施。 4、特殊体质学生或其监护人由于过错，有下列情形之一，造成伤害事故，家长依法承担相应的责任： ①学生违反法律法规和校纪校规，实施明知道具有危险或者可能危及他人的行为的； ②学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的； ③学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的； ④特异体质学生的身体状况有异常情况，监护人知道或已被学校告知，但未履行相应监护职责的； ⑤学生的监护人没有在上学、放学时按时对学生进行接送的，或在接送过程中自己有其它过错的。 三、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生之间只是教育管理关系。 上述各条希望学生和家长认真学习并遵照执行，如因家长监护工作不得力，学生不自觉遵守法规校规，造成学生安全事故或自己突发疾病，所造成的损失、伤害或伤亡的，由学生、家长自行承担一切责任，与学校及班主任、老师无关。 本责任书一式两份，由学生家长、学校各执一份，自签订之日起生效。 班主任签字： 学 生签字： 监护人签字： 重庆市涪陵信息技术学校 年 月 日 特异体质学生家校联系记录 时 间 联系方式 联 系 事 由 处理结查