慢性淋巴细胞白血病小淋巴细胞淋巴瘤诊疗指南（2022年版）要点.docx

慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤诊疗指南（2022年版）要点 一、概述 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤是一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，临床表现外周血淋巴细胞增多、肝脾及淋巴结肿大，并累及淋巴系统以外其他器官，晚期可表现为骨髓衰竭。慢性淋巴细胞白血病（CLL）与小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）具有同样的病理和免疫表型特点。不同的是，CLL疾病主要集中在外周血中，而SLL疾病主要集中在淋巴结。CLL/SLL是西方最多见的白血病类型，占到全部白血病的25%~35%,欧美人群中年发病率达到（4~5）/10万。男性多见,男女比例1.到~1.7:1。而亚洲人群CLL/SLL的发病率明显低于欧美。日本、韩国、中国台湾地区的人口登记资料显示的发病率大约是欧美的1/10。CLL/SLL多为老年发病，欧美报告的中位发病年龄在70~75岁而中国的中位发病年龄为65岁。 二、诊断及鉴别诊断 （一）临床表现。 .症状。 早期可无症状，患者常因体检偶然发现血常规异常而被确诊。部分患者可以因为偶然发现淋巴结无痛性肿大就诊，颈部多见，有时候可以自行回退缩小，但很少完全消失。期可出现疲乏、盗汗、食欲减退、低热、体重减轻等症状。可能出现获得性免疫缺陷，患者可以反复感染；或发生免疫性疾病，如自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少、纯红细胞再生障碍性贫血等。虫咬性皮炎多见。 .体征。 (1)淋巴结肿大：可以有浅表淋巴结肿大，颈部、腋下多见、腹腔淋巴结肿大及纵隔淋巴结肿大。可以发生融合，成为大包块。 (2)脾大：常与淋巴结肿大同时存在。少数巨脾患者可以有因脾脏梗死造成的左上腹痛。 (3)肝大：可以存在。 (4)韦氏环肿胀：可以见到口咽环缩窄，可以因扁桃体肿大或者淋巴细胞浸润在黏膜下造成增厚所致，可以引发睡眠呼吸暂停、吞咽困难等。 (5)皮肤损害：可以有白血病皮肤浸润，需要病理诊断。可以有天疱疮及血管性水肿等副肿瘤综合征表现。 (6)其他器官累及：小部分患者有肾病综合征。可发生Richter转化，即转化成大细胞淋巴瘤。可以发生急性髓系白血病、骨髓增生异常综合征、皮肤癌、肺癌、胃肠道肿瘤及黑色素瘤等第二肿瘤。 .实验室检查。 (1)血细胞计数：外周血单克隆性B淋巴细胞”X109/L。白血病细胞形态类似成熟的小淋巴细胞。偶见原始淋巴细胞、少量幼稚或不典型淋巴细胞。中性粒细胞比值降低，随病情进展可出现血小板减少和/或贫血。外周血涂片易见涂抹细胞。 SLL时外周血淋巴细胞计数正常，或者轻度升高，外周血单克隆性B细胞不超过5x109/Lo血细胞减少时需要进行免疫性血细胞减少及CLL进展相关骨髓衰竭鉴别。可见抗人球蛋白试验阳性。生化和尿液检查有溶血表现。 (2)骨髓和淋巴结检查：骨髓细胞学检查有核细胞增生明显或极度活跃，淋巴细胞10%,以成熟淋巴细胞为主；红系、粒系及巨核系细胞减少；溶血时幼红细胞可代偿性增生。骨髓活检，CLL细胞浸润呈间质型、结节型、混合型和弥漫型，其中混合型最常见、结节型少见，而弥漫型预后最差。CLL细胞对淋巴结的浸润多呈弥漫性。 (3)免疫表型：CLL的典型免疫表型为kappa(k)或lambda(A)限制性、CD5+、CD23+、CD19+、CD20+;部分患者免疫表型不典型，尤其套细胞淋巴瘤(MCL)可以CD5+，为更好地鉴别，可以增加CD43、CD79b、CD22、slgM、CD81、CD200、CD10或R0R1协助诊断。经典CLL表型是CD43+、CD79b弱+、CD81-、CD200+、CD10-而R0R1+。需进行CyclinDhS0X11,LEF-1的免疫组化染色和/或利用荧光原位杂交(FISH)检测t(11;14)与MCL相鉴别。 (4)细胞遗传学：应用白介素(IL)2/CpG共孵育的G显带核型分析仅40%~50%的CLL患者伴染色体异常。可以检出复杂核型异常。采用FISH技术，可将检出率提高至80%o初诊患者需检测t(11;14Xt(11q;v\+12、11q-、13q-、17p-等染色体异常。染色体异常对于CL的诊断、鉴别诊断、治疗方案的选择和预后具有重要意义。单纯13q-的CLL患者最常见，且预后较好。染色体正常和+12预后中等，而伴11q-或17p-的患者预后差，特别是17p-患者预后最差。CLL疾病发展过程中可能出现新的遗传学异常，对疾病进展、复发、耐药的患者需再次进行细胞遗传学评估。 (5)分子生物学：50%~60%患者存在免疫球蛋白重链可变区(IgHV)基因体细胞突变。伴有IgHV基因突变的CLL细胞起源于后生发中心的记忆B细胞，此类患者进展较慢；不伴IgHV基因突变的CLL细胞起源于前生发中心的原始B细胞，患者进展快、更容易对免疫化疗反应不佳，预后差。IgHV片段使用也具有预后意义。IgHV3-21应用的患者不论IgH