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南阳医学高等专科学校教案 班级：13级中医专科班 学时：2 学年：2014-2015 学期：秋期 课程名称： 中医内科学 单元、章节：第二章第二节 课题：胸痹 教学目的和要求： 1．驾驭胸痹的根本概念、理解病因病机 2．熟识胸痹的证候特点，诊断与鉴别诊断。 3．驾驭胸痹的辨证及治疗要点，各个证候类型的辨证施治。 4．理解胸痹伤心的转归，预后及探讨进展。 教学重点、难点： 重点：①胸痹伤心、真伤心的概念与临床特点③胸痹伤心的诊断与鉴别诊断。 ②胸痹伤心的病因病机、病理属性。 ③胸痹伤心的诊断与鉴别诊断。 难点：①胸痹伤心病因的多样性。 ②病机本虚标实的主次、兼夹转化 课时支配： 1. 胸痹的概念、历史沿革、病因病机(30分钟） 2.胸痹诊断要点及鉴别诊断，辨证要点（20分钟） 3. 胸痹各证型的证治（30分钟） 4. 课堂总结及探讨（10分钟） 教法设计：课堂讲授 教学用具：PPT 讲 授 内 容 旁批 胸 痹 【概说】 一、概念：是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病. 释义：①部位+病机命名 ②轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者则有胸痛；严峻者伤心彻背，背痛彻心。 二、沿革 （一）《内经》有专篇阐述 最早描绘胸痹的临床表现、病位、治疗： 表现：“卒伤心”、“厥伤心”之称 “心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛…真心 痛，手足青至节，伤心甚，旦发夕死，夕发旦死。” 病位：“邪在心，则病伤心” 治疗：提出针刺之法，“心病宜食薤” （二）《金匮要略》——设专篇、创病名、提出病因病机、治疗方剂 专篇阐述、创立病名：《胸痹伤心短气病脉证治》 病因病机：“阳微而阴弦”——治以温通阳气、散结宣痹为主 治疗：创立栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、乌 头赤石脂丸等9张方剂。 （三）宋金元时期——阐述、治疗方法加丰富： 《世医得效方》创苏合香丸以治“暴卒伤心” 讲 授 内 容 旁批 《太平圣惠方》搜集治疗本病的方剂甚丰，以芳香温通为主，兼顾气血 阴阳的亏虚，标本兼顾，丰富了胸痹的治疗内容 （四）明 清 时 期 胸痹相识进一步进步： 《玉机微义.伤心》：论胸痹实证、虚证，补前人之未备。并对伤心与 胃脘痛进展了明确的鉴别。提出了活血化瘀的治疗方法. 《证治准绳.诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗 死血伤心 《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛 《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹伤心 【病证范围】 本病主要与西医学的冠心病两种常见类型（心绞痛、心肌梗死、无病症 心肌缺血、缺血性心脏病和猝死）关系亲密 其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性堵塞性 肺气肿、慢性胃炎等出现胸闷、伤心彻背、短气、喘不得卧等病症者，可参照 本节内容辨证论治。 【病因病机】 （一）病因 1. 年老体虚 年过半百，肾气渐衰，劳倦久病日久伤肾。肾阳虚衰导致心气缺乏或心阳 讲 授 内 容 旁批 不振，血脉失于温煦煽动无力而心脉痹阻不通。肾阴亏虚，导致心阴亏虚， 血脉失于濡养而心脉痹阻不通。 2.饮食不当 恣食肥甘、过食厚味、嗜饮纯酒，伤脾生痰上犯心胸，阻遏胸阳，闭阻心脉 3.情志失调 或忧思伤脾，脾失健运，痰浊内生；或郁怒伤肝，肝郁气逆上犯心胸 胸阳不展心脉痹阻。 4.寒邪内侵 素体阳虚，胸阳不振，寒凝气滞，痹阻胸阳，血行不畅，心脉痹阻。 5.劳倦内伤 劳倦伤脾，脾失运化，无以濡养心脉，拘急而痛。 二、病机 （1）胸痹的主要病机：心脉痹阻，胸阳不展。 （2）胸痹的病位：以心为主，与肝、脾、肾三脏相关。 （3）病理性质：主要表现本虚标实，虚实夹杂。 实： 寒凝、气滞、血瘀、痰浊。 虚： （心脾肝肾）气虚、阴亏、阳衰 （4）病机转化：由标及本，由轻转剧，因实致虚，亦可因虚致实。 【诊断及鉴别诊断】 一、诊断根据 讲 授 内 容 旁批 主要根据临床表现，病史、协助检查 诊断及鉴别诊断以表格比照形式教学 1.胸痹难受五要素：难受部位、难受性质、难受时间、难受诱因、难受缓解方式。 2.伴随病症：常伴有心悸、气短、自 汗、甚则喘息不得卧。 3.易发人群：多见于中年以上体胖人群 4.诱因：体力劳动；心情兴奋、生气、着急、惊慌等；寒冷；饱餐饮酒；吸烟。 5.协助检查:ECG、Horter，CAG,彩超、心肌酶 二、病证鉴别 1.与真伤心鉴别 真伤心为胸痹的进一步开展；症见伤心猛烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、 面白、口唇紫、手足青