护理记录单的书写课件.ppt

护 理 记录单 的 书写 Copyright ? Copyright 书写要求 1 、客 观 、 真实 、准确、及 时 、完整是 护 理 记录 的根本要求 Company Logo 2 、字迹 清 晰、工整、版面整 洁 、表 达 准确、 语 句通 顺 、文字 简 明扼要、 标 点正确、使用 医学术语 3 、在 书写过 程中如需要修改 时 ， 应当 用同色 笔双线划 在需修改的原 记 录 上，以保 证 原 记录清 晰可 辩 ，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去 原 来 的字迹 4 、 记录时间应 具体到分 钟 ，保持 动态连续 性， 并 由相 应 的 医务 人 员签 署正楷的全名 Copyright ? by ARTCOM PT All rights reserved. 2 书写 要求 Company Logo 5 、 进 修、 实习 、未注 册护 士不能 单独签 名， 书写 的 护 理 记录应当经过 本 医疗 机 构 合法 职业 的 护 理人 员进 行 审阅 、修改 并签 全名， 签 名格式 为 : 注 册护 士 / 未注 册 护 士 6 、原 那么 上不能 与医 生的病情 记录 出 现 矛盾 7 、同一 时间 段上下封口，中 间 可 顿 点，同一 张单 子最后一行也要 签 名，原 那么 上 谁 实 施， 谁记录 ， 谁签 名， 谁负责 ，确保 护 理 记录 的 真实 性和准确性 8 、早 7 点改 蓝笔 ， 晚 7 点改 红笔书写 , 每班 进 行小 结 一次， 7AM 小 结 后 总结 Copyright ? by ARTCOM PT All rights reserved. 3 书写 要求 Company Logo 9 、因 抢 救急危重症未能及 时记录 的， 应抢 救 结 束后 6 小 时内 据 实补记 。 Copyright ? by ARTCOM PT All rights reserved. 4 护 理 记录单书写内 容 Company Logo 1 、危重患者 护 理 记录 是 护 士根据 医嘱与 患者病情 对 患者住院期 间 的 护 理 过 程的客 观记录 2 、 护 士 执 行的 护 理治 疗 及治 疗 措施的效果，如：灌 肠 、洗胃、 蓝 光、吸 氧 、上机、 皮 试 、 发热 等 Copyright ? by ARTCOM PT All rights reserved. 5 护 理 记录单书写内 容 ? Company Logo 灌 肠 ： 09 点 20 分遵 医嘱 0.9% 氯 化 钠 5ml+ 开 塞露 3 ml 灌 肠 一次， 09:40 灌 肠 后解胎便一次。 洗胃： 09:10 遵 医嘱 1% 碳 酸 氢钠 洗胃，洗胃前由 胃 内 回抽出 5ml 未消化奶，含少 许 咖 啡样 胃 内 容物， 洗至 清 亮， 报 告大夫。 ? Copyright ? by ARTCOM PT All rights reserved. 6 护 理 记录单书写内 容 ? Company Logo 蓝 光：入 蓝 光患 儿 皮 肤黄 染，遵 医嘱蓝 光治 疗 。 出 蓝 光患 儿 皮 肤黄 染消退，遵 医嘱 停 蓝 光。 吸 氧 ：患 儿氧饱 不 稳 定，波 动 在 78%-85% ，口 周微 绀 ， 肤 色欠 红润 ，遵 医嘱氧帐 吸 氧 3 升 / 分， 氧浓 度 23% ，患 儿肤 色 转红 ， 氧饱 升至 93% ， 观 察。 ? Copyright ? by ARTCOM PT All rights reserved. 7 护 理 记录单书写内 容 ? Company Logo 皮 试 ： 09:30 患 儿 做 头孢 他 啶 皮 试 ， 09 ： 50 头孢 他 啶 皮 试阴 性， 报 告主管 医 生 *** 。 发热 ： 11:10 患 儿 体 温 38 ℃， 报 告 医 生 *** ，遵 医 嘱 予散包， 观 察。 11:40 患 儿复测 体 温 37.5 ℃， 报 告 医 生 *** ，遵 医嘱继续 予散包， 观 察。 12:10 患 儿复测 体 温 37 ℃， 报 告 医 生 *** ， 观 察。体 温图画 降 温 符 号 。 ? Copyright ? by ARTCOM PT All rights reserved. 8 护 理 记录单书写内 容 ? Company Logo 上机：患 儿 呼吸困 难 ，三凹征 阳 性，呻吟，遵 医 嘱给 予 CPAP 辅 助通 气 ， 参数 ： FiO 2 30%,Flow7 升 / 分， PEEP5mmbar ， 观 察。 呕 吐：患 儿 吐奶一次， 约 5ml ，翻身拍背、 侧卧 ， 保持呼吸道通 畅 ， 报 告 医 生 *** 。