抗菌药物临床应用管理和实施细则.docx

抗菌药物临床应用管理和实施细则 制定部门 药剂科 制度编号 SWY-YS-035 修订日期 20XX 年 1 月 生效日期 20XX 年 1 月 第一章 总则 一、为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本细则。 二、本细则所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 三、抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。 四、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下： （一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； （二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； （三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物： 具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物； 需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药性的抗菌药物； 疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物； 价格昂贵的抗菌药物。 271 271 第二章 组织机构和职责 五、设立医院抗菌药物管理工作小组，并行使以下职责： （一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定***妇幼保健院抗菌药物管理制度并组织实施； （二）审议本院抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施； （三）对我院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施； （四）对全院医务人员进行抗菌药物管理相关法律法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。 第三章 抗菌药物临床应用管理 六、按照省级卫生计生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本院抗菌药物供应目录，并报核发《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案。抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。 七、严格控制抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过 2 种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。 八、定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后 15 个工作日内报核发 《医疗机构执业许可证》的卫生计生行政部门备案。调整周期原则上为 2 年，最短不 少于 1 年。 九、因特殊治疗需要，需使用本单位抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经我院抗菌药物管理工作小组审核同意后， 由院采购科临时一次性购入应用。 十、建立抗菌药物遴选和定期评估制度。 遴选和引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药剂科初审后，报抗菌药物管理工作小组审议。 抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药剂科、医院抗菌药物管理工作小组可以提出清退或者更换意见。 272 272 十一、医师和药师经我院抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，并考核合格后，由医院授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。 十二、严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。 十三、严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作小组 指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 十四、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于 24 小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 十五、制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。 十六、积极开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施。 十七、根据药敏实验结果合理选用抗菌药物。 十八、建立本单位抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示； 对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的