妇幼医院病案管理制度.docx

妇幼医院病案管理制度 病案管理制度 制定部门 医务科 制度编号 SWY-BA-001 修订日期 20XX 年 6 月 生效日期 20XX 年 6 月 一、日常管理 1、 各科室主任及护士长在病历上交前必须认真审核病历，并签字，不得代签名， 上交后对病案中的所有问题负责。医院病案室负责全院病案的收集、整理、统计和保管工作。 2、病案室将回收的病例，按要求依序整理，装订成册，并按序号排列后上架存档。 3、严禁涂改、转借、拆散、伪造、隐匿、销毁、丢失、抢夺、窃取病历。 4、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。 5、 病案一经从病区回收入病案室后未经病案管理人员许可不得随意入室擅自修改病历。 6、 病案室负责病历资料的复印/复制工作。 7、病案库房应保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案丢失、霉烂、虫蛀和火灾。 8、 各科室如出现病历丢失、被盗、被抢等情况，应立即上报医务科，由医务科核查后及时上报分管院长。 9、门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间≥15 年;住院病历保存时间≥30 年。 二．病案的保管 （一）门诊病历的保管 门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间≥15 年 （二）住院病历的保管 1、 住院期间病历管理严格实行科主任总负责制，主管医师和护理人员保管责任制，每位医务人员均有责任和义务保证病历的安全性和完整性。医务人员须严格按《病历书写规范》书写病历，并妥善保管，确保病历安全。 2、 出院病历应于患者出院后 7 天内，上缴至病案室，病案室及时完成整理、装 345 345 订、编目、质检、归档、上架等工作。 3、 住院病历保存时间≥30 年。三、病案的借阅 1、除为患者提供诊疗服务的医务人员及相关部门外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 2、需要查阅、借阅病历的,应当向医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。 3、查阅后应当立即归还，借阅病历应当在 3 个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离单位。 四．病案的复印 （一）病案管理人员要严格审查申请人身份证，认真检查其提供的证明材料。 （二）对申请人提供的有关证明材料进行备案，并做好登记手续；只受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： 1、患者本人及其代理人； 2、死亡患者近亲属及其代理人； 3、保险机构及公检法部门。 (三)申请人按照下列要求提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者近亲属关系的法定证明材料； 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； 5、申请人为保险机构的，应当提供保险机构与患者签定的保险合同复印件，患者本人或者其代理人的授权同意书，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。 6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 346 346 (四)复印病历资料时应当有患者在场,并在复制的病历资料上盖章。 (五)可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 (六)按山东省物价局规定收取工本费。 (七)日常病案复印由病案室管理人员负责；如遇特殊情况由医务科审核办理复印手续；其他任何临床各科室及个人均不得擅自复印。 病案室工作制度 制定部门 病案室 制度编号 SWY-BA-002 修订日期 20XX 年 12 月 生效日期 20XX 年 12 月 一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历(案)。病案室配设相应的设施、设备与人员梯队。 二、制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。三、控制每份病案的去向。对未归档的病案有催交的实际记录。 四、病案室工作人员知晓应急预案及处置流程。指定专人负责安全管理，保护病案及信息的安全。 五、病案库房有防盗、防尘、防湿、防蛀、防霉、防高温措施。配备相应的消防器材，消防安全符合规范。 六、科室定期进行安全检查，对存在问题和