院感绩效考核评分细则.pptx

院感绩效考核评分细则;一、感控手册填写情况（15分）:包括感控分级管理、感控培训制度等。 1.每月进行感控知识培训，每季度针对培训内容进行考核，并留存相关资料；2.感控管理手册、手卫生管理手册、日常消毒登记完善情况，一项不完善或不符合实际情况扣2分，扣完为止；3.每月开展院感质控自查，质控工作能体现持续质量改进，无科室负责人签字扣2分，未体现持续改进扣2-3分。 ;二、标准预防措施执行管理（15分）：包括环境物表清洁、诊疗物品消毒灭菌、患者隔离、安全注射、职业防护等。 包括病区通风无异味、患者安置与隔离、治疗车管理、无菌操作、消毒剂管理、医疗设备仪器管理、环境物表清洁消毒、床单元管理、安全注射、职业防护等内容，具体评价标准见《六安市第二人民医院普通病区医院感染管理质量控制标准》对应项目，如发现一项不合格扣2分，扣完为止。;三、院感重点人群、重点环节风险管理及感染防控（20分）：包括感控风险评估、侵入性相关感控、多耐菌管理、感染暴发演练与处置等。 1.手术科室随机抽取5份手术病历，查看是否填写《手术风险评估表》一份未填写或填写不完善扣1分；2.精神科、康复科等随机抽取5份新入院病历，查看是否行免疫九项和结核等传染病筛查，一份未筛查扣1分； 3.手术部位感染预防与控制参照《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》和《预防手术部位感染全球指南（WHO版）》等规范落实，发现一项未落实扣2分；;4.使用呼吸机、导尿、中心静脉置管时是否按照三管核查表要求对各项措施落实，发现一项未落实扣2分； 5.多重耐药菌患者按照多重耐药菌病例防控措施督查，发现一项未落实扣2分； 6.科室如发生I类切口手术感染病例扣5分，精神科发生聚集性感染病例扣5分，造成医疗纠纷的此项0分。 7.科室有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，定期进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 8.科室建立侵入性器械/操作相关目录、SOP，并开展相关目标性监测及措施执行依从性监测。 9.科室结合专科特点制定感染（疑似）暴发处置预案，每年不少于2次的演练。;四、医疗??物管理（5分） 1.生活垃圾与医疗废物禁止混放，感染性废物与损伤性废物禁止混放；2.医疗废物交接登记信息完善，实行双签字，资料至少保存3年；3.利器盒严禁重复使用；4.医疗废物达到专用包装袋或容器3/4时，应及时封口并系上中文标签，标签应注明医疗废物产生科室、产生时间、类别、备注等；5.保持处置室环境清洁、卫生，无异味；查看上述五项内容，一项不合格扣2分。 ;五、手卫生五项指标管理（20分） 1.每季度完成手卫生五项指标的全部检查，包括手卫生设施设备配备情况、“手卫生应知应会”掌握情况、手卫生依从性、手卫生正确性，手消毒剂每床日消耗量；2.科室有手卫生耗材领取记录并统计每月使用量，计算手消毒剂是否达到5ml/每床日（重点部门达到20ml/每床日），手卫生耗材包括速干手消毒剂、洗手液、干手纸、手套等；3.现场查看手卫生设施设备配备情况，缺一项扣2分；随机提问医护工关于“手卫生应知应会”掌握情况，一项回答不出扣2分，回答不全面扣1分； ;4.督查手卫生依从性，随机观察医护人员是否遵循“WHO手卫生5个重要时刻”实施手卫生，计算手卫生依从率和手卫生正确率，要求手卫生依从率≥70%，其中50%-69% ，扣3分； 30%-49%，扣5分；＜30%，扣10分；5.随即考核手卫生正确性，每科随机抽查2人（对象包括医、护、工、陪护）进行洗手或卫生手考核，评价标注参照《六安市二院手卫生技能操作考核评价标准（100分）》。 ;质量指标;七、（重点部门）质量监测与管理（15分）：包括医院感染病例、感染暴发、针刺伤、卫生学效果监测等 1.聚集性病例或感染（疑似）暴发事件发生后应及时上报院感办，及时查找原因并采取有效措施控制感染，如未及时上报并造成不良影响的，当月绩效0分； 2.定期开展环境卫生学与消毒灭菌效果监测，一项不合格扣3分； 3.定期开展消毒药械与一次性物品验证索证管理，新增消毒类产品及时完善证件台账。;八、传染病疫情报告与管理（10分） 1.发现传染病漏报的扣5分，迟报扣2分，漏登扣1分，信息登记不完善的每发现一例扣1分，扣完为止。2.科室如遇传染病患者，应积极上报院感办并落实相关感控措施，防止发生院内交叉感染事件。 ;九、ICU、血透、手术室 ICU、血透、手术室等相关院感重点部门，建立单独的绩效考机制，进行绩效考评。 ICU医院感染管理绩效考核.xlsx 手术室医院感染管理绩效考核.xlsx 血液净化中心医院感染管理绩效考核.xlsx;十、院感各项操作规程 1.标准预防标准操作规程（表一） 2.环境表面清洁消毒标准操作规程（表二） 3.医疗废物处置规程（表三）