人身保险理赔PowerPoint 演示文稿.ppt

人身保险理赔 4、审核事故证明材料是否完整、有效 5、审核出险事故是否需要理赔调查 初审人员根据理赔申请及事故证明材料，判断该案件是否需要理赔调查，并依判断结果分别作下述处理。 人身保险理赔 对于需进行理赔调查的案件，提出初审意见，进行案卷移出登记记录调查人员姓名、代码、移交时间，并缮制《理赔调查通知书》，提示调查重点，交调查人员，理赔案卷暂存；待调查人员提交调查报告后，再提出初审意见。 人身保险理赔 对于无需调查的理赔案件，提出初审意见，进行案件移出登记，将理赔案卷送交理算人员作理赔计算。 人身保险理赔 （四）理赔调查 理赔调查就是对保险事故进行核实和查证的过程，对理赔处理结果有决定性的影响。 1、理赔调查的依据 理赔调查的重点应当放在投保动机不良、事故疑点多、风险大的索赔案件上，目的是防范理赔中出现的骗赔、保险欺诈和道德风险因素。以下异常情况应该引起理赔人员的高度重视： 人身保险理赔实务 ⑴ 有关保险合同内容合同失效后最近又突然复效；同一期间投保其他保险公司的同类保险。 人身保险理赔 ⑵ 有关被保险人、受益人 申请索赔时，被保险人或受益人的行为举止有违常理，如要求迅速理赔或急于要求和解，或以要挟、投诉、登报、法律诉讼等向核赔人员施加压力；事故发生后很长时间才申请索赔。 人身保险理赔 ⑶ 有关保险事故 保险事故发生时间与投保时间或签发保险合同时间间隔较短；保险事故发生时，被保险人仅与家人或朋友在一起；保险事故发生时无目击者；索赔申请人所陈述事故发生地点较偏僻，不易查证的地方。 人身保险理赔实务 ⑷ 有关理赔申请文件 保险事故证明文件不正规、不合法；证明文件有删除、涂改或伪造的情况；不能提供完整的索赔资料或以丢失、不清楚为由拒绝提供。 人身保险理实务 2、理赔调查的方法 理赔调查一般有现场查勘法、调查询问法、聘请专业机构鉴定法。 人身保险理赔 （五）理赔计算 理赔计算，简称理算，是指理算人员对索赔案件做出给付、拒付、通融赔付、豁免处理和对给付保险金额计算的过程。理算人员根据保险合同以及类别的划分进行理赔计算，缮制《理赔计算书》和《理赔案件处理呈批表》。 人身保险理赔 （六）复核、审批 复核是理赔业务处理中一个关键的环节，具有把关的作用。已复核的案件逐级呈报有相应审批权限的主管进行审批。根据审批的结果，进行相应的处理。 人身保险理赔 （七）结案、归档 1、结案 结案人员收到复核人员送交的理赔案卷后，进行案卷移入登记，并根据以下情况分别处理。 人身保险理赔实务 ⑴ 给付案件的处理 对继续有效的合同，缮制《批单》一式两份，一份附贴在保险合同上，交还给客户以明示，另一份归档。缮制《理赔领款通知书》寄送申请人。将保险合同作“已结案且合同继续有效”处理。 人身保险理赔 对终止的保险合同，缮制《理赔领款通知书》寄送申请人，同时注明保险合同效力终止的原因。将保险合同作“已结案且合同终止”处理。 人身保险理赔 ⑵ 拒赔案件的处理 对继续有效的合同，缮制《拒赔通知书》寄送申请人。通知书中应注明拒赔的原因，措词必须明确，并提示申请人取回保险合同等证明材料。将保险合同作“已结案且合同继续有效”处理。 人身保险理赔 对效力终止的合同，缮制《拒赔通知书》并寄送申请人，通知书中应注明拒赔原因及保险合同效力终止的原因。如有退费款项，应同时在通知书中予以反映，并注明金额及款项归属人，提示前来领款。将保险合同作“已结案且合同终止”处理。 人身保险理赔 ⑶ 豁免案件的处理 应豁免保费的案件，缮制《豁免保费通知书》寄送申请人。将保险合同作“已结案且合同豁免保费”处理。 人身保险理赔 2、归档 结案人员将已结案的理赔案件的所有材料按规定的顺序排放和装订，并按业务档案管理的要求进行归档管理，以便将来查阅和使用。 人身保险理赔 10.1 人身保险理赔概述 10.2 人身保险理赔流程 10.3 人身保险索赔中的保险欺诈及其防范 人身保险理赔 一、人身保险理赔概述 （一）索赔与理赔 1、索赔是指在被保险人发生保险事故造成人身伤亡时，受益人根据保险合同的规定请求保险公司给付保险金的法律行为。 我国《保险法》规定： （1）投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。 故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责