急性心力衰竭讲课丁(医院讲课精简).pptVIP

急性心衰处理流程（1） 确诊后即应采用规范的处理流程 初始治疗+进一步治疗 初始治疗：坐位，经鼻导管或面罩吸氧，静注吗啡、攀利尿剂、毛花甙C（坐起来、吸氧、打三针） 仍不能缓解：应用血管活性药物（包括其他正性肌力药、血管扩张药和缩血管药 ） 当前31页，共65页，星期日。 急性心衰处理流程（2） 病情严重或有血压持续降低（90mmHg）甚至心原性休克者：血流动力学监测指导治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法 BNP/NT-proBNP的动态测定：有助于评价预后和疗效（降幅30%，提示治疗有效，预后较好） 要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因 当前32页，共65页，星期日。 处理：一般措施（1） 体位 四肢交换加压 ：充气压力应较舒张压低10mmHg ，通常同一时间只绑扎三肢，每个15~20min轮流放松一肢 吸氧：鼻导管吸氧 （1~2/min→6~8L/min ） 面罩吸氧 无创性或气管插管呼吸机辅助通气 当前33页，共65页，星期日。 处理：一般措施（2） 至少开放2根静脉通道 饮食 ：易消化 ，总量控制 ，少量多餐 ，不过分限制钠 出入量管理 ：摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml ，3-5日每天水出入量负平衡约500ml/d 当前34页，共65页，星期日。 药物治疗（ 1） 镇静剂 主要应用吗啡（Ⅱa类，C级） 用法：10mg加液10ml稀释，每次2.5~5mg静脉缓慢注射，或皮下、肌肉注射 镇静、促使内源性组胺释放、外周血管扩张 应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应 禁忌症：低血压、休克、意识障碍、COPD 老年患者慎用或减量 亦可应用哌替啶50~100mg肌肉注射 当前35页，共65页，星期日。 药物治疗（2） 利尿剂（Ⅰ类，B级） 首选呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg./h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg 联合应用优于单一大剂量，且不良反应也更少 伴低血压、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差 副作用：低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加ACEI、ARB或血管扩张剂引起低血压的可能性 监测尿量 当前36页，共65页，星期日。 利尿剂抵抗 加量 持续、静滴 二种联合 加用多巴胺、奈西立坦 纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱、低血容量 当前37页，共65页，星期日。 急性左心衰的药物治疗（3） -- 正性肌力药 洋地黄 多巴胺 多巴酚丁胺 2-20ug/kg/min 磷酸二酯酶抑制剂：米力农（0.375-0.750ug/kg/min）、 Levosimenda（左西孟旦）首次12ug/kg/min，0.1ug/kg/min维持 当前38页，共65页，星期日。 药物治疗—正性肌力药物 多巴胺（Dopamine） 剂量依赖作用、作用于三种受体 Dopaminergic（3ug/kg/min） β－adrenergic receptor （ ＞5ug/kg/min） α－adrenergic receptor （＞10ug/kg/min） 当前39页，共65页，星期日。 正性肌力药物注意事项 血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，改善时则应尽快停用 药物的剂量和静脉滴注速度强调个体化 可即刻改善血流动力学和临床状态，但诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害 血压正常无器官和组织灌注不足者不宜使用 当前40页，共65页，星期日。 药物治疗（4） 血管扩张药物 收缩压 110mmHg，安全使用 90～110mmHg：谨慎使用 90mmHg ：禁忌使用 降低左、右心室充盈压和全身血管阻力 主要有硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP（rhBNP）、乌拉地尔、酚妥拉明 钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗 当前41页，共65页，星期日。 血管扩张药物禁忌症 收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全 严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄 梗阻性肥厚型心肌病 当前42页，共65页，星期日。 血管扩张药物 硝普钠（Ⅰ类、C级） 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者 临时应用宜从小剂量0.3 ug/kg/min开始，可酌情逐渐增加剂量至5～ug/kg/min，静脉滴注 疗程不要超过72h 密切监测血压、根据血压调整合适的维持剂量 停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象 当前43页，共65页，星期日。 血管扩张药物 硝酸酯类药物（Ⅰ类、B剂） 特别适用于急性