颅脑外伤病人的病情观察与护理课件.ppt

脑外伤病人的专科护理---瞳孔的观察 瞳孔的观察： 瞳孔直径与对光反射：正常为圆形，两侧等圆等大，位置居中边缘整齐，自然光线下直径2～5mm，直接和间接对光反射灵敏。 脑外伤病人的专科护理---瞳孔的观察 瞳孔缩小：瞳孔＜2mm为缩小， 小于1mm为针尖样瞳孔。 生理因素：强光刺激、视近物、副交感神经兴奋 病理因素：有机磷农药中毒、颈交感神经麻痹 药物因素：吗啡、拟胆碱药(毒扁豆碱) 脑外伤病人的专科护理---瞳孔的观察 瞳孔扩大：瞳孔＞5mm为瞳孔散大 生理因素：暗光刺激、看远物、深麻醉 病理因素：缺氧、窒息、动眼神经麻痹、眼压 升高 药物因素：阿托品、肾上腺素、去氧肾上腺素 瞳孔的观察 双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体束征阳性 脑桥损伤 双侧瞳孔大小形态多变，对光反射消失，伴有眼球分离或异位 中脑损伤 双侧瞳孔散大，光反射消失，眼球固定伴有深昏迷，呼吸异常，体温下降 严重脑干损伤或临终前表现 伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大，伴意识障碍进行性加重，对侧肢体瘫痪 颞叶钩回疝 生命体征的观察 生命体征的观察 颅内压增高 血压升高，呼吸慢、脉搏慢 脑疝前驱表现 血压高、脉搏快速，呼吸浅快 脑疝早期 血压高、脉搏、呼吸缓慢 脑疝晚期 脉搏细速，呼吸不规则，血压进行性下降 丘脑下部损伤或脑干损伤 伤后即出现高热者 后颅窝血肿 脉搏缓慢，呼吸不规整，频繁呕吐和强迫体位 枕骨大孔疝 突发呼吸变慢或停止 脑外伤病人的专科护理---肌力的观察 肌力分级 0级 完全瘫痪 1级 有肌肉收缩，但不能产生运动 2级 能在床面平移，但不能抬离床面 3级 能抗地球吸引力，肢体能抬起，但不能抗阻力 4级 能抗阻力但较正常差 5级 正常肌力 脑外伤病人的专科护理---肌力的观察 肌力异常的观察与判断 单肢体活动障碍在排除骨折、脱臼或软组织伤外 对侧大脑皮质运动区损伤 伤后即出现一侧肢体偏瘫 对侧原发性脑损伤 伤后一段时间才出现单侧肢体运动障碍，且进行性加重 小脑幕切迹疝使大脑脚受压，锥体束损伤或血肿直接压迫运动中枢所致 三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍 内囊损伤 交叉性瘫痪：同侧脑神经麻痹及对侧偏瘫 脑干损伤特征 脑外伤病人的专科护理---人工气道的护理 畅 通 道 吸 呼 持 保 吸 氧 按 需 吸 痰 肺 部 物 理 治 疗 气 道 湿 化 脑外伤病人的专科护理---脑脊液漏的护理 脑脊液漏的护理 体位：鼻漏抬高床头15－30度，耳漏者应平卧位或患侧卧位，　　　以防脑脊液逆行导致颅内感染。 无菌操作：枕上垫无菌巾，先用无菌生理盐水棉球擦洗，再用 　　　　　　75%酒精棉球消毒，预防颅内感染。 禁忌：鼻漏者禁经鼻插胃管，忌鼻导管吸氧，忌腰穿。 宣教：禁填塞、冲洗、滴药、避免抠鼻，挖耳，打喷嚏，咳 　　　　嗽，用力排便等而加重脑脊液外漏或引起气颅 脑外伤病人的专科护理---引流管护理 引流管护理 引流液颜色 引流量 固定高度 保持通畅 无菌操作 预防管道滑脱 脑外伤病人的专科护理---引流管护理 硬膜下引流 平卧位或头低脚高患侧卧位 硬膜外引流 脓腔引流 引流瓶（袋）应至少低于血肿（脓）腔15－30cm 脑室引流 引流管开口需高于侧脑室平面10－15cm 创腔引流 早期创腔引流瓶（袋）放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，48小时后可放低 腰蛛网膜下腔引流 引流瓶高度高出脑室水平10－15cm,可留置7－15天 脑外伤病人的专科护理---大便失禁的护理 护理方法 1、充气的橡皮气囊填塞松弛的肛门可有效地控制 　　大便自肛门外溢，以保持局部皮肤干燥 2、肛管插管负压吸引 3、带气囊气管导管倒接体外引流袋后接负压器持 　　续低负压吸引法 4、一次性造口袋外贴于肛周收集大便 5、导尿管外接引流袋或负压引流瓶处理大便失禁 　　的患者 脑外伤病人的专科护理---并发症的预防 并 发 症 的 预 防 肺部感染 压　疮 深静脉血栓 足　下　垂 脑外伤病人的专科护理---症状护理 症状护理 烦躁 头痛 呕吐 癫痫 脑外伤病人的专科护理---症状护理 烦　躁 分 析 原 因 注 射 安 全 关 注 病 情 谨 慎 镇 静 勿 强 制 约 束 防 意 外 伤 害 防 管 道 滑 脱 脑外伤病人的专科护理---症状护理 　　　　　药物 　　　　　呼吸道通畅 　　　　　防舌咬伤 癫痫　 防骨折脱位 　　　　 防坠床碰伤 　　　　 健康宣教 脑外伤病人的专科护理---症状护理 头痛、呕吐 头痛是颅内压增高最常见的首发症状。常伴有呕吐，呈喷射状 与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出