SGA病人营养评价表.pdf

SGA 病人营养评价表 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 病人营养评价表（SGA）①②③④⑤ 姓名 性别 年龄 病历号 日期 评 价 内 容 评价结果 (1) 您目前体重？ kg 体重改变： 与您六个月前的体重相比有变化吗 A B C 近二周体重变化了吗 不变－增加－减少 A B C (2) 您的食欲 好－不好－正常－非常好 摄食变化： 进食： 您的进食量有变化吗 不变－增加－减少 A B C 摄食变化的时间： 这种情况持续多长时间? 您的食物类型有变化吗没有变化－半流食－全流食－无法进食 A B C (3) 近2 周以来您经常出现下列问题吗？ 胃肠道症 ①没有食欲：从不－很少－每天－每周1～2 次－每周2～3 次 状： ②腹 泻：从不－很少－每天－每周1～2 次－每周2～3 次 A B C ③恶 心：从不－很少－每天－每周1～2 次－每周2～3 次 ④呕 吐：从不－很少－每天－每周1～2 次－每周2～3 次 (4) 您现在还能像往常那样做以下的事吗？ 功能异常： ①散步：没有－稍减少－明显减少－增多－ ②工作：没有－稍减少－明显减少－增多－ A B C ③室内活动：没有－稍减少－明显减少－增多－ ④在过去的2 周内有何变化：有所改善－无变化－恶化 (5) 疾病和相关 疾病诊断 A B C 营养需求: 代谢应激: (5) 皮下脂肪 良好 轻－中度 重度营养不良 A B C 体检: 下眼睑 二/三头肌 肌肉消耗 良好 轻－中度 重度营养不良 A B C 颞部 锁骨 肩 肩胛骨 骨间肌 膝盖 股四头肌 腓肠肌 水肿 良好 轻－中度 重度营养不良 A B C 腹水 良好 轻－中度 重度营养不良 A B C (6) SGA 评分等级: A B C 2 评价标准 (1) 6 月内体重变化 A= 体重变化＜5% ，或5～10 ％但正