养生健康档案表.doc

PAGE PAGE 3 健 康 档 案 健 康 档 案 姓 名： 姓 名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 联系 ： ： 建档日期： E-mail： · 养生禁忌确认表 尊敬的顾客： 您好，感谢光临王家成！为使您获得更优质的中医养生服务，确保养生方案合理及调理安全，请您根据自身健康状况，协助完成养生禁忌的确认工作。具体方法为：根据问题，勾选正确的答案（在选项后的“□”上打“√”即可）。确认工作完毕后，您的回答将以“密件”形式被我公司存档，以确保您的隐私安全。谢谢您的配合！ 您是否有下列A类身体状况？ 高血压Ⅲ期□ 严重心脏病□ 尿毒症□ 糖尿病伴严重并发症□ 肝硬化中晚期□ 白血病□ 传染性疾病□ 病毒性肝炎活动期□ 结核病活动期□ 恶性肿瘤活动期□ 不明原因高热□ 精神类疾病（癫痫、精神分裂症、躁郁症、严重抑郁症等）□ 妊娠期□ 本人无以上身体情况□ （注：上述身体情况均不在养生调理范围内，敬请谅解） 您是否有下列B类身体情况？ 凝血功能障碍□ 出血倾向性疾病□ 心脏搭桥手术后□ 心脏冠脉支架术后□ 心脏起搏器□ 心脑血管意外史□ 严重皮肤损伤□ 溃疡性皮肤病□ 重大外科手术后2个月内□ 慢性肾衰□ 本人无以上身体情况□ （注：上述身体情况均不在外治养生调理范围内，如需要养生可内服三十方、养生粥、养生茶品及习练养生功法） 您是否有下列C类身体情况？ 体内钢板固定□ （禁用循经项目、局部禁用磁性罐、点顺按摩、刮痧项目） 严重骨质酥松□ （禁用点顺按摩、刮痧、洗药蒸项目） 严重静脉曲张□ （局部禁用循经、拔罐、刮痧，有溃疡时局部禁用点顺按摩、洗药蒸项目） 瘢痕体质□ （慎用循经、拔罐、刮痧项目） 体内假体□ （隆胸、隆鼻、硅胶填充、注射玻尿酸3个月内，禁用生物电疗法） 本人无以上身体情况□ （注：上述身体情况均不在单项养生调理范围内，如需养生可进行其他项目的养生调理，还可内服三十方、养生粥品、养生茶品及习练养生功法） 四．温馨提示：当您处于以下特殊状况时，请提前向咨询专家及调理师说明，以便合理安排养生调理项目。特殊状况指：醉酒、过饱、过劳、过饥、月经期、大出血后、精神过度紧张或情绪波动较大、过敏发病去期等。 以上内容本人已认真阅读并充分了解且如实进行了回答。 如因隐瞒事实导致相关不良后果，将有本人自行承担相关责任。 确认人签名： 确认日期： 签名 个 人 健 康 状 况（由顾客填写） 个 人 健 康 状 况 您目前若有以下症状，请在“□”内打“√”。 （1）头部 □掉发 □眩晕 □头痛 □记忆力减退 □耳鸣 □面部色斑 □ 面色微黄少泽 □其他 （2）胸部 □胸闷 □胸痛 □ 心悸 □肋痛 □咳嗽 （3）腹部 □胃痛 □腹胀