ERCP在胆胰疾病诊治中的应用.ppt

E R C P在胆胰疾病 诊治中的应用 ERCP概念 经内镜逆行胰胆管造影是将十二指肠镜插至十二指肠乳头，由内镜活检管道插入造影导管至胆管或胰管，经造影导管注射造影剂作ｘ线胰胆管造影。 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography ERCP术前准备 术前病人准备： 禁食6小时 碘过敏试验 术前山莨菪碱10mg、哌替啶50mg静脉入壶、地西泮10mg稀释后缓慢静推 常规吸氧及心电和血氧饱和度监护 高龄重症病人行气管插管、强化麻醉下操作 术后处理 禁食1天，术后3小时（术中造影剂造成注射性胰腺炎，其淀粉酶峰值在3小时，然后再缓慢下降）及次晨抽血查血淀粉酶及白细胞计数及分类。 常规静脉补液及应用抗生素。 如血淀粉酶升高伴体温升高及腹痛按急性胰腺炎处理。 ERCP术后并发症 ERCP在胆胰疾病诊疗中应用 适应证广 技术广泛开展，日趋成熟 已由诊断过渡到治疗 创伤小，并发症少，疗效好 已取代部分外科手术 ?ERCP对胆总管结石的诊断价值 胆总管结石是我国的常见病及多发病； ERCP是确诊胆总管结石的最佳方法； ERCP表现为胆管充盈缺损，不同于肿瘤的不规则狭窄； ERCP不仅可直观胆石的大小、数目、部位，必要时可行活检及细胞学检查与肿瘤鉴别； ERCP：诊断+治疗，MRCP：诊断。 EST＋取石（＜1.5 cm结石） ERCP ↓ EST ↓ 取石 EST＋碎石＋取石（1.5～2.5cm结石） ERCP ↓ EST ↓ 机械碎石 ↓ 取石 ML(网篮机械碎石) ML的应用，使胆总管结石的治疗有了重大进展。从此，内镜下取石不再受结石大小的限制。近年来，对EST及EPBD不能取出的大结石，广泛采用ML，提高了取石成功率。 EST对胆总管结石的治疗价值 EST治疗胆总管结石具有不需要全身麻醉、创伤小、并发症少、死亡率低及效果好等优点，尤其适用于 胆囊切除术后的胆总管结石 胆管结石术后复发 胆囊结石合并胆管结石--二镜或三镜联合治疗 成功率为95~98%，一次清除率为89~95.7%，与结石性质、大小、多少等因素有关，结合网篮碎石对大结石取石率明显提高。 EPBD＋取石（≤1.0 cm结石） ERCP ↓ 乳头球囊扩张 ↓ 取石 EPBD在治疗胆总管结石的价值 EPBD是用球囊扩张乳头括约肌，使其开口扩大，达到自然排石或网篮取石的目的 不破坏乳头括约肌的解剖结构，保留乳头括约肌功能 主要适用于小于1.0cm的胆管结石,取石成功率85~100%。大于1.0cm者可结合碎石网篮，成功率亦可达到85%以上 EPBD保留乳头括约肌结构和功能，减少了EST的远期并发症 尤其适用于年轻患者及有EST禁忌或困难者。 壶腹部结石嵌顿 针状刀切开 ↓ 取石 阻塞性黄疸 良性阻塞性黄疸 胆总管结石--最常见 胆总管炎性和瘢痕性狭窄--造影见胆管壁僵硬但光滑，管腔狭窄 先天性胆总管囊肿--胆总管囊样扩张，造影剂排空迟缓 Mirriziz综合征时可见肝总管受压或圆形充盈缺损，边缘光滑。 胆道梗阻 胆管stent引流（ERBD） 恶性阻塞性黄疸 远端胆管恶性狭窄（胰腺癌、胆总管下段癌、壶腹癌、十二指肠癌） 胆总管下段形态不规则，圆锥形狭窄 胰管和胆总管明显扩张--双管征 十二指肠镜下可见乳头肿大隆起，表面不规则，糜烂，并可活检明确诊断 胆管癌 在ERCP透视摄片时视其发生部位及生长方式不同其表现各异。可通过细胞刷检及胆胰液收集细胞学检查，对胆胰恶性疾病的临床早期诊断具有重要意义 无法根治性切除的恶性胆道梗阻，可行 ENBD或ERBD、EMBD治疗 ENBD已成为胆道梗阻减黄主要技术 ENBD长期引流胆汁会影响患者的消化生理，一般不宜超过一周。 ERBD及EMBD可达到减压、减黄的目的，且无胆汁丢失，可明显提高生活质量。 ERBD与PTCD及姑息性胆道短路手术相比，具有并发症少、死亡率低、存活时间长、不损伤肝脏等优点。 EMBD和ERBD（金属／塑料支架） 肝门部恶性梗阻多支架引流 胆道蛔虫症 乳头部嵌顿--直接用内镜取出 胆管内死蛔虫 ERCP ↓ EST ↓ 取残蛔虫 胆漏的内镜处理 ERBD／ENBD ERCP是一种具有广阔发展前景的内镜治疗技术； 随内镜功能及配件的不断改进，其应用领域不断扩展； 胆胰疾病的内镜治疗技术必将更加完善。 ERCP是一门艺术心到 眼到 手到 镜到 急性胆源性胰腺炎（ABP） 轻症ABP 严密观察，不必急于ERCP／EST 重症ABP 尽早ERCP ／EST（24h～72 h内） 无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前进行ERCP及LC ABP内镜