执业药师再次注册申请表2022.doc

执业药师再次注册申请表2022 注册地区：XX 省 姓 名 性 别 民 族 照 片 (一寸免冠正面半身) 学 历 专 业 职 称 身份证号码 执业资格证书号码 考试或认定年份 毕业学校 执业范围 生产 经营 使用 执业类别 药学 中药学 执业单位名称 执业单位地址 联系电话 邮编 继续教育完成情况 执业 单位 考核 意见 （公章） 负责人 年 月 日 执业 药师 注册 机构 审查 意见 （公章） 负责人 年 月 日 备 注 本表一式二份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份。“执业单位考核意见”栏内如实填写申请人的德、能、勤、绩及有无违法违纪行为情况。申请注册到药品零售连锁企业执业的，“执业单位名称”应当明确到总部或门店。