甲状腺手术切口入路、缝合技术与缝合材料选择中国专家共识.pdfVIP

甲状腺手术切口入路、缝合技术与缝合材料选择中国 专家共识 中华医学会外科学分会 中国实用外科杂志,2019,39(1):34-38 随着外科手术技术的发展和人们对美学追求的不断提高，病人对甲状 腺术后切口外观的重视程度也越来越高。如何在保证甲状腺手术质量 的前提下，最大限度地降低手术对各解剖层次的损伤，减轻切口瘢痕， 满足病人的美容要求，一直是外科医生追求的目标。目前，关于甲状 腺手术切口入路、缝合技术及缝合材料选择方面的报道并不多，术者 多以临床经验和个人习惯进行操作，存在的差异也较大。中华医学会 外科学分会组织国内部分专家参考近年文献并结合甲状腺外科进展， 以循证为基础、以问题为导向，对《甲状腺手术切口 缝合技术和材 料选择专家共识（2008 ）》［1 ］予以更新，为甲状腺手术选择合理 的切口入路和缝合技术以及理想的缝合材料提供参考和指导。 1 开放甲状腺手术的切口选择 颈前弧形切口（Kocher 切口）是最常用的甲状腺手术切口。适用于 绝大多数的甲状腺良性疾病及甲状腺癌原发灶加中央区淋巴结清扫 的手术。理想的方法是在胸骨切迹上方 1 ～2 cm 沿皮纹行弧形切口， 注意避免切口与局部皮纹形成交叉。该切口手术愈合后因有颈部皮纹 遮掩而较为隐蔽。此处如无皮纹则选择与颈部其他皮纹平行的弧形切 口，切口过高不够美观，过低张力过大易形成瘢痕。在不影响操作的 前提下，切口不宜过长，一般至胸锁乳突肌内侧缘或中部即可（图 1a），对于巨大甲状腺肿，有时需要将颈部弧形切口延长以便显露充 分。应尽量按人体美学的原则力求颈部切口对称，避免出现偏移倾斜、 比例失谐或弧线不佳的切口［2］。 颈前“T”形切口较少采用，常用于需要胸骨劈开者。绝大多数的胸骨 后甲状腺肿可通过颈前弧形切口完成手术，部分胸骨后甲状腺肿或甲 状腺癌纵隔淋巴结清扫病例，常规颈前弧形切口难以满足手术要求 时，可采用颈前“T”形切口。先常规做颈前弧形切口，然后从弧形切 口中点沿中线向下做一纵行切口，根据需要劈开胸骨的长度选择纵形 切口的长短，如第3肋软骨平面或剑突水平（图1b）。 甲状腺再次手术时尽量利用原切口，从原皮肤切口瘢痕处切开，如原 皮肤切口瘢痕较重也可将其切除。若经原皮肤切口难以获得良好的术 野显露，亦可另做皮肤切口。 建议：颈前弧形切口是最常用的甲状腺手术切口，可以基本满足术野 显露充分、便于操作、术后美观的要求。 2 颈侧区淋巴结清扫术的切口选择 长低位弧形切口是目前最常用的甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫手术切 口。在距胸骨切迹上 1 ～2 cm 处按皮纹方向做低位弧形切口，自 侧胸锁乳突肌前缘至患侧胸锁乳突肌外缘或患侧斜方肌前缘（单侧清 扫）或自一侧斜方肌前缘至另一侧斜方肌前缘 （双侧清扫）［3 ］（图 2a ）。该切口的优点是皮瓣血运良好，不易发生坏死，切口线与皮纹 一致且低至近锁骨处，更趋隐蔽易于遮盖；缺点是对于 IIb 区淋巴结 显露不够充分，手术操作难度大。 对颈部较长、术野显露不充分时可选用“L”形或反“L”形切口，此切口 是在长低位弧形切口的基础上沿斜方肌前缘向上延长，形成“L”形或 反“L”形 （图2b ），传统的“L”形切口应达乳突。优点是术野显露良好， 有利于甲状腺癌颈侧区淋巴结的清扫；缺点是切口较大，不美观，无 论从正面或侧面均能发现切口瘢痕，美学效果差，目前应用较少。 建议：甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术首选长低位弧形切口。对于颈部 较长、术野显露不充分时，可以选择“L”形切口。 3 初次开放甲状腺手术入路的选择 初次开放甲状腺手术经颈前弧形切口后，通常可选择的入路包括：经 颈正中线入路、横断舌骨下肌群入路、颈侧方入路。经颈正中线入路 是沿颈白线切开颈深筋膜浅层及两侧舌骨下肌群之间较为疏松的筋 膜和甲状腺峡部的外科被膜直达甲状腺峡部。此入路目前最为常用， 对于绝大部分病人该入路能够很好地显露甲状腺。优点是一般无须结 扎颈前静脉，无须切断舌骨下肌群，损伤较小，出血少，术野清晰， 术后颈前皮肤肿胀和疼痛较轻，切口表面平坦。 对于部分甲状腺瘤体较大者，经颈正中线入路很难充分显露时，可选 择横断舌骨下肌群入路。需注意在横断舌骨下肌群前应缝扎颈前静脉 的近心与远心端，于中上 1/3处横断舌骨下肌群，既可避免损伤支配 肌肉的神经，又可避免与切口在同一水平，利于防止术后颈部各层组 织相互粘连固定影响颈部外观和活动。此入路的缺点是需要切断肌肉 群，创伤大，易出血，且易造成术后颈前皮肤与肌肉的粘连及肌肉对 端缝合后条索状瘢痕的形成，影响术后颈部的美观。 对于单侧甲状腺病变也