病历书写规范PPT课件.ppt

病历书写规范;病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。;关于印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的通知;关于印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的通知;病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗??定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据;与其说打官司，不如说打证据 与其说打证据，不如说打病历 （足见病历的重要性） 可以说病历决定医院的后果 说的、做的、写的;病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 病历记录时限: 1、入院记录:入院24小时内完成 2、抢救记录在抢救结束6小时内如实记录。抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。抢救人员资质。记录时间清晰与护理记录一致。特殊情况下需注明。 3、手术记录：手术结束后24小时内完成 ,一般为术者，特殊情况下由第一助手完成,但需术者审签。 4、出院记录：患者出院24小时内完成。死亡记录患者死亡24小时内完成。需有医师及主治医师签名。 5、死亡病历讨论在患者死亡7天内。 6、首次病程：患者入院8小时内完成。 注意：运行病历随时做好封存的准备。及时完善各种签字手续。;病历书写中几项记录格式要求。 （一）日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。 （二）时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。 （三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。;住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。;上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。 （一）书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下： ……患者皮肤轻度（李峰，2012年5月20日10:00）无黄染，…… （二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。 ;病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应资质的医务人员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。 实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如“病程记录”等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。 乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。;入院记录书写规范及要求。 ; 2、现病史。 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括： ①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。 ②主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。 ③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。 ④伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。 ⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 ;⑥发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 ⑦发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。如果在现病史中已