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学生特殊体质调查表
班 级
学生姓名
是否需要保密
曾患何种特殊疾病
目前患有何种特殊疾病
您孩子不宜参加的学校活动有
家庭详细住址
学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表
父亲电话
母亲电话
家庭电话
其它
注：联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
说明：
1.特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。
2.其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3.请您如实讲相关信息告诉学校。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
4.家长瞒报、漏报由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。学校对学生的隐私保密。
汤阴县光华小学
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