宫颈癌前病变PPT课件.ppt

子宫颈鳞状细胞癌的癌前病变分子检查和病理诊断 * 宫颈鳞癌的癌前病变与HPV感染关系密切，因发现发病率相当高，正确的病理诊断是合适的临床处理的前题。宫颈鳞癌的癌前病变有多种分类方法，病理改变为一谱系，因而在病理诊断、分级和鉴别诊断方面难免有一些灰区，只有对之具备较充分的知识，才能对这类非常常见的疾病做出较好的病理诊断。 * 1、 癌前病变的分类（classification of premalignant lesions） 子宫颈鳞状上皮有恶性潜能的改变为癌前病变，近几十年大多数病理学家使用异型增生和原位癌（dysplasia and carcinoma in situ，CIS）系统或子宫颈上皮内肿瘤（cervical intraepithelial neoplasia， CIN）系统，对这类癌前鳞状上皮病变进行分类。近10年又出现仅用鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesions，SIL）来命名宫颈癌前病变，并分为低级别和高级别两类的Bethesda系统。2003年WHO分类中子宫颈癌前病变采用的名称是宫颈上皮内肿瘤（cervical intraepithelial neoplasia），将异型增生/原位癌和鳞状上皮内病变置于同义语中。目前是异型增生/原位癌、CIN和SIL这三种系统同时并存，病理医师可各取所需，但一致认为与HPV关系密切（表1）。现美国较多采用SIL系统，国内也有些医院开始使用，然而SIL还包括了除CIN以外的其他病变（表2和3），因此不应将SIL与CIN完全等同，特别是低级别病变。 * * * 2、子宫颈上皮内肿瘤/鳞状上皮内病变的组织学诊断中几个应注意的问题 2.1 熟悉移行带的组织学特点：CIN多发生在宫颈移行带，有一319例宫颈锥要标本研究显示，CIN仅3.1%发生于外宫颈，10%病变完全被宫颈内膜上皮包围，其余87%均位于移行带。移行带的细胞有多能性和可塑性，因而分化有一较宽的范畴，按局部的PH和对炎性刺激的反应不同，可分化为柱状细胞和鳞状细胞，并常见贮备细胞。在HPV感染时不仅可转化为低和高级别CIN，也可转化为成熟和不成熟性鳞化，后者会有细胞不典型性。 2.2 除外非HPV的感染性病变：如疱诊病毒、巨细胞病毒、支原体和腺病毒感染等，除腺病毒感染外其他现今决非少见。前两种病毒均有特征的病毒包涵体可为诊断依据，支原体感染常有多量的急性和慢性炎细胞浸润，上皮细胞修复性改变，并常有淋巴滤泡增生。因此见到淋巴滤泡（滤泡性宫颈炎）要想到支原体感染。虽然这不是一早期和诊断性的特征，但是一常与阳性支原体培养相关的特征。 * 2.3 掌握病理诊断的标准和变异： CIN/SIL的病理诊断和分级取决于去分化的鳞状细胞在鳞状上皮中的位置和比例，而鳞状细胞的去分化与细胞的异型性和核分裂活动密切相关。因此，在判断CIN/SIL级别时，一定要把这三方面的特征都考虑进去。但又不能死板地应用上述这些组织学特征做为诊断的指导，因同一级别CIN的不同病例可有不同的形态学特征。如CIN3中有的病例无分化和成熟，核增大且深染但核分裂象却极少；相反有的病例则显示出可识别的分化并有一些核分裂和异常核分裂。因此对不同的病例，上述各项指标应稍有些侧重。如有的学者把上皮基底三分之一细胞的核异型性很显着的CIN归为CIN2。又如鳞状上皮去分化表现为细胞密度显着增高，细胞密度增高涉及的部位越高，去分化越严重，CIN/SIL的级别也越高。但有时细胞密度不高，而细胞异型性显着也可诊断高级别CIN。鳞状上皮的去分化还表现在细胞的层次增多，细胞层次越多则去分化越严重，如CIN3级时常有15-30层细胞。但有时细胞异型性显着的CIN3级可仅有5-10层细胞。 * 判断CIN/SIL的核分裂活动应注意： ①核分裂的数目；②核分裂在上皮中的高度；③有无异常核分裂。正常鳞状上皮有核分裂活动，但限于基底旁层。核分裂象增多是CIN/SIL的一个特征，而且上皮的不同高度或层次均可出现核分裂象，核分裂活动和病变的严重程度密切相关。因此，在考虑CIN/SIL的级别时，上皮中垂直位置的核分裂是一个有用的指标。同时应注意有无异常核分裂，异常核分裂象中以三极核分裂最多见，其次为不均衡的二极核分裂。Crum（2002）强调异常核分裂的意义，提出有病理性核分裂就应归入CIN2。英国学者则认为有异常核分裂可诊断CIN，但不一定是高级别CIN。此外，有人（Kurman等，1992）认为CIN2病例如核分裂多，且有接近表层的核分裂，应升级为CIN3。 * 另一点值得注意的是，CIN/SIL中常有空化细胞异型性，有空化细胞异型性的高级别病变可单纯